ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE LA CORRELACIÓN ENTRE EL NIVEL DE TROPONINA Y LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST.
Autores:
Bellagamba Claudia, Martin Ma. Celeste, Abraham Marcelo, Ghio Teresita, Beristain Gonzalo.
Presentadora: Bellagamba Claudia. Correo electrónico: claudiabellagamba@live.com
Servicio de Cardiología Unidad Coronaria. Hospital Provincial. Carrera de especialización en cardiología.
Palabras Claves
Troponina. Enfermedad de tres vasos. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
RESUMEN
Evaluamos de manera retrospectiva la posible asociación entre los niveles de Troponina T sérica y la extensión de enfermedad coronaria por angiografía en 146 pacientes consecutivos ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se realizó estudio y tratamiento según criterio de médico tratante, incluyendo en el estudio sólo pacientes estratificados por coronariografía durante la internación. Se consideró enfermedad angiográficamente significativa la estenosis >70% en cualquiera de los vasos mayores epicárdicos o sus ramas principales o >50% en tronco coronario izquierdo. El nivel de troponina mayor a 100 ng/l se correlacionó de manera estadísticamente significativa con enfermedad de 3 vasos (p0.018) con una sensibilidad de 64 %, especificidad de 67 %, razón de verosimilitud positiva de 1.94 y razón de verosimilitud negativa de 0.53. Los resultados del presente estudio sugieren una correlación entre los valores de troponina con la extensión de la enfermedad coronaria en el SCA sin elevación del ST a partir de la significancia estadística tanto del análisis global como del subgrupo de IAM.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los países industrializados (1). Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente y se asocia a alta morbimortalidad.
La cardiopatía isquémica puede manifestarse dentro un amplio espectro de presentaciones clínicas: asintomática, angina crónica estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, entre otras.
El dolor torácico suele ser el síntoma cardinal, pudiendo encontrarse también en múltiples patologías de origen no cardiológico, con las cuales el diagnóstico diferencial puede ser una tarea compleja.
La identificación de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) supone un reto diagnóstico, para médicos de guardia, internistas e intensivistas. Entre aquellos sin elevación del segmento ST (SEST) debemos llevar a cabo algoritmos diagnósticos y de estratificación de riesgo que nos permitan la mejor relación costo – beneficio para cada paciente.
Además de los síntomas referidos, se deben tomar en consideración parámetros objetivos tales como cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, elevación de biomarcadores de origen miocárdico y hallazgos imagenológicos.
Los biomarcadores, y en particular la troponina, se han convertido en una herramienta invaluable en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor torácico, identificando sujetos de mayor riesgo, siendo indicación clase IA para su estratificación precoz. Desde su aparición se han propuesto múltiples usos de este biomarcador tanto con fines diagnósticos como pronósticos.
Entre los pacientes cursando un SCASEST múltiples segmentos del árbol arterial coronario pueden exhibir disrupción de placa ateroesclerótica o franca ruptura de ésta, lo que posiblemente se relaciona a un proceso pan-inflamatorio (2).
Recientemente la American College of Cardiology National Cardiovascular Database Registry reportó que aproximadamente un 42% de los pacientes con SCASEST presentaban enfermedad coronaria multivaso (3).
Surge así interés en identificar factores y/o marcadores que puedan predecir el hallazgo angiográfico de enfermedad multivaso y permitir, a través de la sospecha precoz, optimizar métodos diagnósticos y terapéuticos a emplear.
Existen estudios que evidencian la relación entre la elevación de troponina sérica y enfermedad de tres vasos diagnosticada por coronariografía en diversos contextos; varios de ellos demostraron la relación de la elevación de troponina con enfermedad de múltiples vasos en angina crónica estable, entre ellos podemos mencionar el de Omland y cols. publicado en NEJM en 2009 (5), el publicado en 2010 por Laufer en Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology (6), el de Ndrepepa y cols. publicado en 2011 en American Journal of Cardiology (7) y el de Husiuk publicado en 2015 (8).
Por otra parte, en cuanto a la utilidad de este biomarcador en pacientes con síndrome coronario agudo y su predicción de enfermedad de tres vasos hay menos bibliografía publicada destacándose un artículo publicado en 2005 por Zairis y cols. demostrando la utilidad de troponina y marcadores inflamatorios como la PCR, fibrinógeno y amiloide A sérico como predictores de enfermedad de tres vasos y de múltiples lesiones complejas (9) y el estudio de Kosuge publicado en 2010 donde relacionaron la utilidad de la troponina y el desnivel del ST en aVR como predictores de enfermedad multivaso y afección proximal de DA en SCASEST. Este último señala una sensibilidad del 60%, especificidad del 69%, VPP 17% y VPN del 94% con una exactitud predictiva del 68 % (10).
Evaluando dichos estudios surge la hipótesis de la correlación entre los valores de troponina y la extensión de la enfermedad coronaria por angiografía, pudiendo hallar mayor eficacia diagnóstica al emplear mayores valores de corte del biomarcador. Para este estudio se tomaron en cuenta pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del ST en forma retrospectiva durante 3 años en la Unidad Coronaria del Hospital Provincial de Rosario y se intentó demostrar la relación entre los hallazgos mencionados.
OBJETIVOS
Objetivo general: El objetivo de este estudio es evaluar la correlación entre el valor de troponina y la enfermedad coronaria epicárdica angiográficamente significativa de 3 vasos.
Objetivo específico: analizar sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa de la troponina ultrasensible de nuestra institución en pacientes que cursaron internación por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y su relación con enfermedad coronaria epicárdica de tres vasos demostrada por angiografía.
METODOLOGÍA
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo incluyendo pacientes admitidos a Unidad Coronaria del Hospital Provincial de Rosario con diagnóstico de SCASEST en forma consecutiva entre Enero de 2016 y Mayo de 2019.
Pacientes:
Criterios de inclusión:
– Pacientes mayores de 18 años
– Ingreso hospitalario por SCASEST
– Estratificación por coronariografía (CCG)
Criterios de exclusión:
- SCA con elevación persistente del segmento ST
- Bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo
- Ritmo de marcapaso
- Antecedente de cardiopatía isquémica previa conocida, con colocación de stent o cirugía de revascularización miocárdica
- Tromboembolismo pulmonar
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular
- Pacientes que rehusaron realización de CCG o imposibilidad de realización de la misma
- Insuficiencia renal con ClCr <30 ml/min calculado por MRDR de cuatro variables
- Sepsis o infección grave activa con compromiso sistémico
Protocolo:
Los pacientes fueron identificados, de manera retrospectiva, mediante el análisis de la base de datos del servicio de Cardiología del Hospital Provincial de Rosario de los últimos 3 años.
Se seleccionaron los ingresos por SCASEST y se analizaron aquellos que cumplieron los criterios de inclusión y no tuvieron ningún criterio de exclusión.
SCASEST se definió como angor, según criterio clínico del médico tratante, con o sin hallazgo electrocardiográfico asociado (depresión del segmento ST de al menos 0,5 mm, o inversión de ondas T en ausencia de elevación del segmento ST), con o sin elevación de troponina.
La determinación de Troponina T se realizó por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia de troponina ultrasensible de determinación de urgencia con analizadores automáticos de Elecsys (Cobas).
El límite superior de referencia determinado por el laboratorio es de 14 ng/l con IC 95% entre 12,7 y 24,9 ng/l con una sensibilidad de 98% y especificidad del 93% para la evaluación de SCA en urgencia.
Todos los pacientes reclutados se estratificaron mediante angiografía diagnóstica con o sin angioplastia en la internación.
Se consideró enfermedad arterial coronaria significativa la estenosis >70% en cualquiera de los vasos mayores epicárdicos o sus ramas principales o >50% en tronco coronario izquierdo. En base a dichos criterios se define la extensión de la coronariopatía en ausencia de enfermedad coronaria significativa, enfermedad de uno, dos o tres vasos.
Se registraron en una tabla, confeccionada a tal fin, datos obtenidos de la historia clínica y estudios complementarios de cada paciente (antecedentes personales, síntomas actuales, alteraciones electrocardiográficas, analítica sanguínea, hallazgos ecocardiográficos y cineangiográficos).
Los datos recolectados se ingresaron y analizaron con Statistical Package for Social Sciences Version Software (SPSS). Las variables continuas (edad, troponina, colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos) se expresan como media y desvíos estándar y las variables categóricas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, antecedentes familiares, alteraciones ECG y hallazgos angiográficos) se presentan como frecuencias y porcentajes.
Se realizó curva ROC para determinar puntos de corte de sensibilidad y especificidad de la troponina obtenida.
Se usó el test del chi cuadrado para evaluar la relación entre los niveles de troponina y extensión de la enfermedad coronaria. Para variables cuantitativas continuas se utilizó test de T de student. Los resultados se consideran estadísticamente significativos cuando el valor de la p sea < 0,05.
RESULTADOS
Durante el período correspondiente de enero de 2016 a mayo de 2019 ingresaron a la unidad coronaria de nuestra institución 146 pacientes que cumplimentaron los criterios de inclusión al estudio.
72.6 % fueron hombres y 27.4 % mujeres.
La edad media fue de 56.5 años con un DS +/- 8, con una mínima de 37 años y una máxima de 83 años.
En cuanto al análisis de los factores de riesgo coronario, constatamos la presencia de diabetes en el 29.5%, hipertensión arterial 66.4%, dislipemia 30%, obesidad 23%, sedentarismo 37.7%, tabaquismo 43.8% y abandono de dicho hábito en el 22.6%.
Dentro del grupo de pacientes de sexo femenino, el 64.3% se encontraban en periodo postmenopáusico.
Por otro lado, se evidenció un 40.4% de pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
En cuanto al diagnóstico previo de enfermedad coronaria estuvo presente en el 17.8% de los casos, mientras que el de accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad vascular periférica fue del 2.7 y 4.8% respectivamente.
En lo referente a la estratificación de riesgo isquémico, la mayoría de los pacientes se ubicaron en el estrato de bajo riesgo de GRACE (82.2%), mientras que sólo un 1. 4% perteneció al estrato de alto riesgo.
En la estratificación según la escala de TIMI evidenciamos asimismo un 64.4% de pacientes de bajo riesgo, 32.9% en riesgo intermedio y sólo un 2.7% de pacientes de alta riesgo.
En el extremo opuesto del análisis, se estratificó el riesgo de sangrado según el score de CRUSADE, hallando un 81.5% de pacientes de riesgo bajo y muy bajo, un 15.8% de pacientes en riesgo intermedio y sólo un 2.7% de pacientes en riesgo alto-muy alto.
El 96.6% de los pacientes se encontraban en el grupo A de la clasificación de Killip y Kimball, mientras que el 3.4% restante perteneció al grupo B de dicha clasificación.
El electrocardiograma presentó hallazgos sugestivos de isquemia en el 48.6% de los casos.
Por otra parte, el ecocardiograma evidenció deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo (menor al 40 %) en el en el 6.8 % de los pacientes; en cuanto a la motilidad regional, se constató respetada en el 66%, presentando algún trastorno segmentario en el 30% y desconociéndose este dato en el 4% de los casos.
56,8% de los pacientes presentaron elevación enzimática, con diagnóstico consecuente de infarto, mientras que el 43.2% de los pacientes presentaron diagnóstico de angina inestable.
En el 37,7 % de los casos no se detectó enfermedad angiográfica estadísticamente significativa el 19,2 % presentó enfermedad de un vaso, 21.9 % enfermedad de dos vasos y el 21.2 % enfermedad de 3 vasos.
Se pudo determinar que los valores troponina hallados en los pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos difirió respecto a los valores hallados en aquellos pacientes con menor extensión de la enfermedad, con significación estadística (p 0.018).
En el análisis global, la mediana de troponina fue de 51 ng/l, con valores mínimo y máximo de 3 y 9790 respectivamente. En el análisis de subgrupos, tomando en consideración los pacientes con enfermedad de 3 vasos se halló una mediana de 160 ng/l con valores mínimo y máximo de 7 y 9790 ng/l, mientras que en los pacientes con menor extensión la mediana se halló una mediana de 30 ng/l muy inferior al valor antes mencionado, con valor mínimo de 3 ng/l y máximo de 4333 ng/l p0.018.
Por su parte, la mediana en pacientes sin enfermedad coronaria fue de 12 ng/l (diferencia con enfermedad de 3 vasos con p 0.001), en enfermedad de 1 vaso 75.5 ng/l (diferencia no significativa p 0.5) y en enfermedad de 2 vasos 140 ng/l (diferencia no significativa p 0.7).
Posteriormente se realizó la curva ROC, obteniéndose un área bajo la curva de 0.69.
Se seleccionó un valor de corte de 100 pg/ml en base a dicha curva. Para este valor se obtuvo una sensibilidad de 64% y especificidad de 67%, así como una razón de verosimilitud positiva de 1.94 y una razón de verosimilitud negativa de 0.53 con un Odds ratio de 3.83 (1.66 a 8.8).
Analizando el subgrupo de pacientes con IAM se obtuvo una sensibilidad de 90% y especificidad de 40%, así como una razón de verosimilitud positiva de 1.5 y una razón de verosimilitud negativa de 0.25 con un Odds ratio de 6.48 (1.39 a 30.3) con significancia estadística en ambos análisis p < 0.05.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos permiten aceptar la hipótesis que establece la relación entre los valores de troponina en el SCASEST y la extensión de la enfermedad coronaria, constatando niveles significativamente mayores en aquellos pacientes portadores de enfermedad de tres vasos. Asimismo confirmamos que dicho hallazgo es útil de manera global y en el subgrupo de pacientes con IAM.
Estos resultados difieren con el artículo publicado en 2005 por Zairis y cols donde sugieren que los niveles elevados de los biomarcadores inflamatorios se asocian con una activación generalizada del árbol de la arteria coronaria en relación a enfermedad multivaso, mientras que los niveles elevados de troponina se asocian con la gravedad y complejidad de la enfermedad arterial coronaria más que con su extensión, en el contexto de SCASEST. Por su parte en el análisis multivariado realizado por Kosuge, publicado en 2010, el nivel positivo de troponina T fue un fuerte predictor de enfermedad de tres vasos grave o afección proximal de la arteria descendente anterior (en segundo lugar respecto a la elevación del segmento ST en aVR como el predictor con mayor eficacia diagnóstica). Según nuestro estudio la troponina presenta una sensibilidad del 64% y especificidad de 67% con una razón de verosimilitud positiva y negativa de 1.94 y 0.53 respectivamente, muy similares a los arrojados por el estudio arriba mencionado (sensibilidad y especificidad de 60% y 69% y razones de verosimilitud positiva y negativa de 1.93 y 0.57).
Algunas de las limitaciones que enfrentamos al realizar el análisis fueron el carácter retrospectivo del estudio, el pequeño tamaño muestral, la heterogeneidad de los grupos y el hecho de haber sido realizado en un único centro sin laboratorio de hemodinamia disponible.
Consideramos que nuestro estudio puede ser una herramienta a futuro, para considerar el desarrollo de estudios similares de carácter retrospectivo, multicéntricos y con mayor tamaño muestral, que permitan validar o refutar la asociación obtenida en el presente.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el presente estudio sugiere una correlación entre los valores de troponina con la extensión de la enfermedad coronaria en el SCA sin elevación del ST a partir de la significancia estadística tanto del análisis global como del subgrupo de IAM.
Agradecimiento a Daniela Torrisi y Mariana Lagrutta por su contribución con el presente trabajo.
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