Autora: Dra. Cristina B. Sorribas
1- ¿Hay estadísticas en nuestro país sobre incidencia y morbimortalidad relacionadas con hipertensión y embarazo?
La HTA complica el 5 al 15% de los embarazos. La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en los Estados Unidos y unas 50000 a 60000 muertes por año en el mundo son atribuibles a esta patología.1
Por ser tan frecuente, es necesario el chequeo prenatal adecuado, para prevenir o atenuar las alteraciones hipertensivas de la gestación.
La HTA media en el embarazo es un marcador precoz de HTA esencial, así como de enfermedad cardiovascular y renal futura.
Su incidencia está aumentando en los últimos años, probablemente en relación con un incremento en la prevalencia de factores predisponentes como la HTA esencial, la diabetes, la obesidad y -en los países desarrollados- el aumento de la edad en las primigestas, tratamientos de fertilidad.
2- ¿Qué medidas de prevención tenemos para las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia?a) Aspirina
Es la droga de elección y la más estudiada por su conocido efecto sobre el balance tromboxano/prostaciclinas. En el año 2007 una revisión sistemática de la Cochrane de L. Duley nos mostraba una reducción del riesgo de PE en las pacientes de alto riesgo del 25% (RR 0.75 95 IC 0.66-0.85) y para las pacientes de riesgo moderado del 14% (RR 0.86 95% IC 0.78-0.94)2 3 4 Según el grado de riesgo presente en la población estudiada la reducción del riesgo varía entre el 10% y el 25%. También se evaluó el momento de inicio de la administración de la aspirina suponiendo que cuando más temprano se comience mayor sería su efecto, así lo demostraron algunos meta-análisis como el de Roberge y Nicolaides en 20135 con una reducción del riesgo de PE para las pacientes que comenzaban a las 16 semanas o antes del 50% (RR 0.47 (0.36-0.62)). En otra revisión sistemática realizada por U.S. Preventive Services Task Force (grupo de trabajo de Servicios Preventivos de EEUU) en 2014, la reducción del riesgo absoluto de PE fue del 2 al 5% (24%) RR 0.76 (95%ICI.62-0,95) para RCIU 1% al 2% (20%) RR 0,80 (IC 0,66-0,99) y para parto pretérmino 2% al 4% (14) RR 0,86 (IC 0,76-0,98) pero no encontraron diferencias en el momento de inicio del tratamiento ni en la dosis. 6 7 8 Otra revisión sistemática publicada recientemente (2016) por Roberge y Sibai 9 incluyendo grandes trabajos randomizados no incluidos en meta-análisis anteriores no encontraron impacto sobre PE ni PEG ni diferencias según el inicio del tratamiento antes o después de las 17 semanas. Este grupo (18) también realizó un meta-análisis en mujeres con embarazos múltiples y sólo encontraron una reducción del riesgo en PE moderada RR 0,67 (95% IC 0,48-0,94) pero no en PE grave ni PEG, tampoco según el momento de inicio de la administración de aspirina. Por esa razón el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda el uso de aspirina en mujeres con PE de comienzo temprano en embarazo anterior o PE recurrente en las que claramente reduce el riesgo. Como vemos luego de 30 años de estudios no está claro cuáles son las pacientes que se benefician con su uso, ni la reducción exacta del riesgo probablemente porque la PE no presenta un único camino fisiopatológico por lo menos al inicio de la cascada de acontecimientos que llevan luego al daño endotelial multisistémico y multiorgánico característico de la enfermedad, quizás dependiendo de las patologías previas que aumentan el riesgo1. Pero está claro que la administración de aspirina presenta un beneficio en las pacientes de alto riesgo de desarrollar PE.
Las guías Nice 2019 recomiendan su uso a partir de la semana 12 hasta la semana 35 en dosis de 150.
b) Calcio
Es recomendado en las pacientes con una dieta con baja ingesta de calcio. La dosis según la OMS es de 1,5 a 2 g/día, el meta-análisis de la Cochrane muestra una reducción de PE en poblaciones de baja ingesta con RR 0,36 (95% IC 0,20-0,65) y para mujeres con alto riesgo de PE, RR 0,22 (95% IC 0,12-0,42) pero la dosis es menor – >1g/día, siendo ambas efectivas. 10 11 12
c) Vitamina D
En un reciente meta-análisis de la Cochrane queda en evidencia que todavía los estudios son escasos, aunque la suplementación de vitamina D durante el embarazo puede reducir el riesgo de PE, PP, y PEG en mujeres con deficiencia de esta vitamina. Se requiere nuevos trabajos antes de aconsejarlas en el cuidado prenatal.13
Se están estudiando diversas alternativas para disminuir el riesgo de hipertensión en el embarazo, como por ejemplo, el omega 3, ciertos antioxidantes, pero por ahora ninguno demostró un beneficio en su implementación.
3- A una paciente hipertensa que desea embarazarse: ¿qué le recomendamos en la etapa preconcepcional para evitar complicaciones?
Mantener un peso adecuado, dieta saludable hiposódica (la evidencia indica que la paciente hipertensa crónica se beneficia con la dieta hiposódica potenciando el efecto hipotensor del embarazo), dieta rica en calcio, actividad física que pueda sostenerse durante la gestación (caminatas, natación, yoga, etc.).
Actualizar los estudios cardiovasculares, laboratorio de función renal y hepática, fondo de ojo.
4- ¿En qué momento cambiamos su tratamiento farmacológico y cuáles son las drogas recomendadas?
Previo a embarazarse se recomienda cambiar la medicación por fármacos que no interfieran en la embriogénesis, como es una enfermedad casi exclusiva de la raza humana los estudios avalan utilizar metildopa o beta bloqueadores previo a la concepción, dentro de los beta bloqueadores el más estudiado es el labetalol .Si se diagnostica el embarazo con fármacos no adecuados, poner énfasis en la dieta hiposódica y cambiar el tratamiento a fármacos adecuados.
Ninguna droga demostró ser superior a la otra, la elección es del profesional y según la disponibilidad del fármaco.
Las guías Nice 2019 ponen más énfasis en el uso de labetalol como 1° elección.
5- ¿Cada cuánto deben controlarse durante el embarazo?
Es un trabajo en equipo, en el primer trimestre en la hipertensa crónica, controles hasta mantener cifras tensionales adecuadas y actualizar estudios si así lo requieran y así control mensual alternando con los controles de Obstetricia , en el segundo y tercer trimestre evaluamos seguimiento de T. A. , de ecografía con Doppler de arterias uterinas para evaluar persistencia o no de Notch de arterias, valorar el IP medio de las arterias uterinas (patológico por arriba del P95) , laboratorio de HAIG la frecuencia del mismo será según cifras tensionales, enseñar el autocontrol de presión arterial si así se requiere y la paciente está de acuerdo.
El Doppler cardíaco se solicita después de la semana 20, si el cuadro lo permite o tiene estudios previos, ya que la sobrecarga hemodinámica es la misma desde la 20 a la semana 40, se repite en el último trimestre si existieran dudas de sobrecarga ventricular, para descartar derrame pericárdico o miocardiopatías.
6- ¿Qué complicaciones pueden tener a corto y largo plazo? ¿Qué pautas de alarma debemos darle?
A corto plazo es una enfermedad que puede matar a 2 personas a la vez, esa es la peor, se puede presentar ruptura hepática, IRA, falla multisistémica (HELLP) stroke, miocardiopatía dilatada periparto , ICC; a largo plazo , persistencia de cardiopatía dilatada, secuela de ACV, persistencia de la Hipertensión , alteración de la función renal.
Pautas de alarma a partir de la semana 21: los pródromos son cefalea intensa, escotomas centellantes, dolor epigástrico intenso, ante estos síntomas controlar la Presión arterial y concurrir a la Guardia.
El embarazo puede considerarse indudablemente como una ventana para el futuro de la salud femenina. Las mujeres con hipertensión durante el embarazo tienen a menudo un perfil de riesgo cardiovascular desfavorable poco después del embarazo. A los 2 años después del parto, 30% de las mujeres que tuvieron preeclampsia al término tenían hipertensión y el 25% tenían síndrome metabólico2.
El embarazo posiblemente podría estimular el desarrollo de un síndrome metabólico, que luego predispone a disfunción endotelial. La ocurrencia de hipertensión gestacional o diabetes gestacional puede resurgir más tarde en la vida como hipertensión o diabetes tipo 2. Por otra parte, el embarazo desenmascara temporalmente una enfermedad subclínica que volverá más adelante en la vida. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un mayor riesgo de microalbuminuria, con una prevalencia similar a la de los pacientes con diabetes tipo 1.
7- ¿Cómo diagnosticamos HTA gestacional? Cuándo y cómo iniciamos el tratamiento?
La Preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que afecta únicamente al embarazo humano. Es una complicación grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y de morbimortalidad perinatal3. La HTA en el embarazo se define como una PA ≥140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo (Evidencia B IIb), con un intervalo de 15 minutos entre ambas (Evidencia B III). Para las guías del Ministerio de Salud la diferencia es de 6 hs.
La PAD > 90 mmHg se asocia a un aumento de la morbilidad perinatal siendo un mejor predictor de resultados adversos durante el embarazo que el aumento de la PAS.
La HTA grave se define como una PAS ≥160 mmHg y/o una PAD ≥110 mmHg. La HTA severa sistólica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo (Evidencia B IIb).
Se considera proteinuria positiva valores ≥300 mg/24 horas o tira reactiva ≥ de 2+ (Evidencia B IIa).
Para el diagnóstico de preeclampsia debe valorarse la proteinuria en todos los embarazos con Falla Renal y/o HTA (Evidencia B IIb), siendo preferible medir la proteinuria en 24 hrs. (Evidencia B IIb).
El Equipo de Trabajo (Task Force) de Hipertensión en el Embarazo –que incluyó a 17 expertos norteamericanos y directivos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG)- publicó a fines del 2013 el documento Hypertension in Pregnancy. 4,5 En ese documento si bien mantienen el esquema de clasificación introducida en 1972 por ACOG y modificadas en 1990 y 2000 por el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación en Hipertensión (Working Group of the National High Blood Pressure Education Program), han eliminado la dependencia del diagnóstico de la PE en la proteinuria. Se aconseja la utilización de la relación proteinuria/ creatinina por ser un método más rápido. Así, cuando no hay proteinuria, se diagnostica PE cuando existe hipertensión asociada a plaquetopenia (plaquetas menos de 100000/mL), función hepática alterada (aumento de transaminasa en sangre al doble de su concentración normal), presentación de insuficiencia renal (creatinina en sangre mayor de 1,1 mg/dL o el doble de creatinina en sangre en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales. En la PE severa, la hipertensión es 160/110 mmHg o más en dos ocasiones separadas por 4 horas, y se asociada a plaquetopenia, enzimas hepáticas el doble de lo normal, dolor severo persistente en hipocondrio derecho o epigastrio, sin respuesta a analgésicos, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar y alteraciones cerebrales o visuales, alteraciones fetales como RCIU oligoamnios y DNP. Vale mencionar que estas recomendaciones no han sido aún validadas por la OMS, ni por otras instituciones europeas como el Royal College que no se han actualizado. Las guías de nuestro Ministerio de Salud tampoco se han actualizado, y el Ministerio no se ha expedido sobre este punto.
8- ¿Cómo diferenciamos la HTA gestacional de eclampsia y preeclampsia?
Clasificación
1- HTA preexistente (Crónica): diagnosticada antes de la concepción o durante las primeras 20 semanas de la gestación. Persiste cuando se evalúa 12 semanas después del parto.
2- HTA Gestacional: diagnosticada después de las 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa que no presenta proteinuria positiva. El diagnóstico inicial debe ser cauteloso ya que aproximadamente un 50% de las mujeres con diagnóstico de HTA gestacional desarrollan una preeclampsia. Si la paciente consulta luego de las 20 semanas de gestación el diagnóstico definitivo se realiza cuando la PA retorna a valores normales luego de las 12 semanas posparto, diferenciándola de la HTA crónica.
3- Preeclampsia: HTA diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y proteinuria ≥ 300 mg/24 horas (parámetro no necesario de acuerdo a las actuales normas del ACOG), en una paciente previamente normotensa. La lesión es multisistémica comprometiendo, placenta, riñón, hígado,cerebro y otros órganos
Se considera preeclampsia grave cuando a la HTA se le asocia uno o más de los siguientes parámetros:
- Proteinuria > 5 g/24 horas. (Actualmente, siguiendo las guías del ACOG no sería necesario este parámetro)
- Deterioro significativo de la función renal (aumento de la creatinina en sangre, oliguria < 400 ml/24 hs.).
- Síntomas clínicos de DOB (cefalea, alteraciones de la visión y/o epigastralgia).
- Edema pulmonar
- Retardo del crecimiento Intrauterino
- Oligoamnios
- Monitoreo fetal con signos de sufrimiento fetal
4- Preeclampsia sobreimpuesta a la HTA crónica: paciente que padece HTA crónica pero luego de las 20 semanas de gestación se diagnostica proteinuria. Si presentan proteinuria previa o consultan tardíamente la presencia de un aumento brusco de los valores de PA o de pródromos de la eclampsia puede ser útil para su diagnóstico.
5- Eclampsia: presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia.
6- HELLP: emergencia hipertensiva por hemólisis, falla hepática, plaquetopenia.
9- ¿Cómo tratamos esos cuadros?
Tener en cuenta que solo tratamos a la madre.
Protegemos y estudiamos la salud fetal y tratamos de llevar el tiempo gestacional lo más cerca a la FPP.
El tratamiento depende de la clínica, edad gestacional y la salud fetal.
Y van desde dieta, reposo relativo, fármacos vía oral o por vía endovenosa hasta sulfato de magnesio, heparina.
10- ¿Podemos prevenirlos?
Controles prenatales adecuados por Obstetricia, Cardiología y Salud Fetal. La paciente asista regularmente a su Control Prenatal, ya que en la mayor parte de los casos la Preeclampsia sigue un curso asintomático y solo se la descubre al hacer mediciones rutinarias de la Tensión Arterial. Cuando la sintomatología es intensa usualmente sugiere un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones (Eclampsia) o aparición de Síndrome HELLP.
11- ¿En qué momento se indica cesárea de urgencia y cuándo se puede esperar?
La indicación de cesárea de urgencia es HELLP (emergencia hipertensiva) sufrimiento fetal, desprendimiento placentario.
La única cura para la preeclampsia es la extracción de la placenta en base a los consensos, la hipertensión severa o complicaciones de órgano blanco deben manejarse en un entorno de hospitalización.
La decisión de la terminación se basa en el equilibrio entre los riesgos maternos y fetales de continuar el embarazo y los riesgos neonatales de terminar con el mismo.
En la preeclampsia, el objetivo principal es evitar el riesgo de la madre, pero a veces un feto con RCIU puede estar comprometido y requerir la terminación.
En un estudio que comparó la inducción contra el manejo expectante en mujeres con hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia leve a término, la inducción del trabajo de parto redujo el número de mujeres con hipertensión severa, reduciendo asimismo el riesgo de resultados maternos adversos sin afectar el resultado neonatal. La inducción de trabajo también disminuyó el riesgo de cesáreas 6.
Para las embarazadas con trastorno hipertensivo leve/moderado entre las semanas 34 y 37 de gestación, el parto inmediato, ya sea por inducción, o cesárea electiva, podría reducir el pequeño riesgo de resultados maternos adversos en comparación con la conducta expectante. Sin embargo, el nacimiento inmediato aumenta el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Por lo tanto, la terminación inmediata de rutina no parece estar justificada, y puede considerarse como una estrategia válida la conducta expectante, mientras que la situación clínica no se deteriore, hasta 37 semanas de gestación14.
La oportunidad del parto en mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 semanas sigue siendo un tema de investigación, pero un manejo expectante (de acuerdo a evolución y generalmente no mayor a una a dos semanas) parece ser razonable en instituciones de III nivel.
En caso de parto antes de las 34 semanas de gestación, los recién nacidos se benefician de un curso único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal. El uso de corticoides después de las 34 semanas y hasta las 37 semanas no parece tener efecto sobre el neonato y está siendo investigado en un estudio en curso cuyos resultados no han sido publicados aún. (APLS – Antenatal Late Preterm Steroids)
12- ¿Qué se sabe sobre COVID 19 y embarazo?
Al ser algo nuevo y de crecimiento exponencial nos obliga a actuar sin evidencia de alta calidad pero las recomendaciones al momento (varían día a día) podrían ser:
- Pacientes Covid + en tratamiento con Aspirina para prevención de preeclampsia precoz, suspender luego de la semana 28 ya que que el riesgo de desarrollar esa patología disminuye a partir de esa edad gestacional.
- Ya que el virus produce a nivel laboratorio un cuadro similar a la preeclampsia, actuar con cautela para hacer el diagnóstico de trastorno hipertensivo grave, uno de los datos que nos podrían ayudar a diferenciar estas dos patologías es la relación de factores angiogénicos (no disponibles en todos lados).
- El Covid 19 aumenta el riesgo de tromboembolismo en la mujer embarazada.
Fuentes consultadas (Ver detalle en pdf):
Guías NICE 2019 de Hipertensión gestacional.
Consenso de Fasgo de Estados Hipertensivos y Embarazo.
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.
Preventive Task Force.