ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Cardiopatías Congénitas 2020

Autor: Juan Pablo Argüello.

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Pregnancy in Women with Complex Congenital Heart Disease. A Constant Challenge

Avila WS, Ribeiro VM, Rossi EG, et al. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1062-1069

La mejora en las técnicas quirúrgicas ha contribuido a un número creciente de mujeres en edad fértil con cardiopatía congénita compleja (CCC). Sin embargo, el asesoramiento adecuado sobre el embarazo en esta situación es incierto, debido a una amplia variedad de lesiones cardíacas residuales.

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ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Arritmias y Electrofisiología

Dr. Sebastián Nannini

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LA TAN ESPERADA PUBLICACIÓN DEL ESTUDIO CABANA.

 

Efecto de la Ablación por Catéter vs Tratamiento con Drogas Antiarrítmicas en mortalidad, stroke, sangrado y paro cardíaco entre pacientes con Fibrilación Auricular.

 

Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial.

Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al.

JAMA. 2019;321(13):1261-1274.

            Después de mucho tiempo llegó el momento de la publicación del estudio CABANA, esperado tanto por cardiólogos como por electrofisiólogos. Este se trata de un estudio multicéntrico (126 centros en 10 países), abierto, randomizado, cuyo objetivo fue determinar si la ablación por catéter de la Fibrilación Auricular (FA) es más efectiva que el tratamiento farmacológico habitual para disminuir eventos cardiovasculares y mortalidad.

Se randomizaron 2204 pacientes (p) con FA sintomáticos desde el 11/2009 al 04/2016. Los criterios de inclusión fueron: p mayores de 65 años o menores con 1 o más factores de riesgo para ACV y que sean candidatos para ablación o tratamiento médico que controle ritmo o frecuencia. Se excluyeron aquellos p con ablación previa o refractarios a 2 o más fármacos antiarrítmicos.

La ablación consistió en el aislamiento de las venas pulmonares quedando otras técnicas a discreción de cada centro. Los médicos operadores debían tener más de 100 procedimientos de experiencia. Todos los p debían recibir anticoagulación según las guías.

El punto final primario fue un combinado de muerte, ACV discapacitante, sangrado serio y paro cardíaco y de los 13 puntos finales secundarios sólo se informaron en este artículo mortalidad por todas las causas, mortalidad total u hospitalización cardiovascular (CV) y recurrencia de FA.

El seguimiento se realizó a los 3, 6 y 12 meses y luego cada 6 meses. Los eventos fueron revisados y adjudicados en forma ciega por un comité independiente. Para registrar la recurrencia se les dio a los p una grabadora de eventos activada por síntomas o automáticamente durante el día y con un holter de 96 hs cada 6 meses. Cualquier episodio de FA de más de 30 segundos se consideró recurrencia. Se definió un período de blanking de 3 meses en ambos grupos donde no se buscaron recurrencias.

Resultados:

            Un total de 2204 p fueron randomizados a ablación (1108 p) o fármacos (1096 p). El seguimiento medio fue de 48,5 meses. La edad promedio de los p fue de 68 años, 37% fueron mujeres y 10% pertenecían a minorías raciales y étnicas.

La FA paroxística estuvo presente el 42% de los p, y el 80% de los p tenían algún factor de riesgo cardiovascular.

De los p asignados a ablación el 90% se la realizó. El 19% de estos fue sometido a otro procedimiento. El 44% de los pertenecientes a este grupo recibió fármacos antiarrítmicos pero sólo el 26% al final del seguimiento.

El 99% de los p asignados a fármacos los recibieron, Hubo un 27% de cruzamiento al grupo intervención.

Según el análisis por intención de tratar, el punto final primario no tuvo diferencias en ambos grupos el hazard ratio (HR) fue 0,86 (p=0,3). (Fig. 1) Tampoco la hubo para los puntos finales secundarios excepto para el combinado de Mortalidad y Hospitalización Cardiovascular HR 0,83 (p=0,001). (Fig. 2).

Sin embargo según el análisis por tratamiento recibido el HR del punto final 1° fue de 0,67, para mortalidad por todas las causas fue de 0,60 y para el combinado de muerte y hospitalización CV fue de 0,83, todos con p significativas.

En 1240 p con grabador de eventos la disminución de recurrencia post blanking fue del 48% (p=0,001) a favor de la ablación.

Los efectos adversos fueron infrecuentes, en el grupo ablación hubo un 0,8% de taponamiento cardíaco y en el grupo farmacológico los desórdenes tiroideos fueron reportados en el 1,6% mientras que la proarritmia en el 0,8%.

Discusión:

Luego de 8 años de espera se publicaron los datos del estudio CABANA. Es el primer estudio randomizado que comparó la ablación por catéter y el tratamiento médico para puntos finales duros como muerte, ACV discapacitante, sangrado serio y paro cardíaco en pacientes con FA.

Cabe aclarar que el punto final primario original era mortalidad pero fue cambiado por el combinado por una enmienda en el 2013 debido al lento enrolamiento y a la baja tasa de eventos en el grupo farmacológico.

Si bien se calculó un cruzamiento del 25%, la falta de cumplimento de la ablación en el 9,2% podría haber afectado los resultados del estudio.

El análisis por intención de tratar es la única forma que garantiza la comparación de los grupos y los eventos sufridos por ellos. Por lo tanto, esta apreciación convierte al CABANA en un estudio negativo.

Sin embargo el estudio no deja de ser importante, ya que avala la actual indicación de la Ablación de FA en pacientes sintomáticos debido a la menor recurrencia en comparación con el tratamiento médico sin una alta tasa de complicaciones graves.

Figura 1

 

Figura 2

Traducido de Packer DL, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13):1261-1274.

ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Imágenes no invasivas 2019

Autor: Nicolás Taraborrelli

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INTRODUCCIÓN

El Foramen Oval es una estructura obligada durante la vida fetal, que permite el paso de sangre oxigenada placentaria hacia las cavidades izquierdas y en consecuencia, hacia la circulación sistémica. Esto está facilitado por la Válvula de Eustaquio (estructura del ostium derecho del seno venoso) que dirige el flujo placentario hacia la fosa oval. Luego del nacimiento y con el cambio de presiones se produce un cierre funcional para luego terminar en su cierre anatómico al  fusionarse los septum primum y secundum, tomando la  forma adulta de la circulación.

La prevalencia del Foramen Oval Permeable (FOP) durante la vida adulta es, según las series, entre 20 y 32% de los pacientes.

En 1881 Zahn usa por primera vez el término “Embolia Paradojal”  al encontrar en una necropsia, un trombo de la vena uterina cruzando por un FOP por el cual “podía introducir tres dedos”.

Una gran serie de síntomas son atribuidos al FOP: desde los primeros reportes de enfermedad neurológica por descompresión en buzos militares¹, embolias sistémicas, el síndrome platipnea ortodesoxia, pasando por cierta responsabilidad en la génesis de la migraña con aura. Sin embargo, en los últimos años, se le ha dado relevancia a la condición que reviste más jerarquía por su impacto médico y socioeconómico, debido a la población a la que afecta: el stroke criptogénico.

Si bien los primeros reportes de cierre del FOP datan de 1992, los primeros estudios con cierre percutáneo comienzan su reclutamiento en 2003.

Los estudios pioneros: CLOSURE 1 y PCI fallaron en demostrar un beneficio del cierre percutáneo sobre la terapia médica con antiplaquetarios en la prevención secundaria del stroke.

Son varios los motivos que se postulan para este fracaso.

El principal radica en que la selección de los pacientes incluidos no fue lo suficientemente estricta en descartar causas no cardioembólicas del stroke. Además, cabe comentar que el dispositivo utilizado en el estudio CLOSURE 1 no existe más en el mercado, en parte debido a su alta tasa de trombosis en su faz izquierda.

Los resultados a largo plazo del estudio RESPECT ³ mostraron cierto beneficio con el cierre mediante dispositivo Amplatzer PFO.

Desde entonces, los investigadores se han enfocado en la correcta selección de pacientes, con la premisa de que un cierre del FOP podría prevenir un stroke, solo si este estaba producido por un embolismo paradojal.

Es así que los estudios más recientes (CLOSE, REDUCE, DEFENSE PFO) mostraron francas reducciones en la incidencia de nuevos strokes en pacientes seleccionados.

Y he aquí el meollo de la cuestión: ¿Cómo seleccionar los pacientes?

Escapa a esta reseña el análisis pormenorizado de la metodología utilizada en cada trial, pero es importante destacar que los estudios que mostraron beneficios en el cierre del FOP, lo hicieron a expensas de  la inclusión de aquellos pacientes con stroke criptogénico en los cuales la sospecha del FOP como causa probable era alta.

Esto se hizo al descartar causas no cardioembólicas (lesiones carotídeas o aórticas, lesiones intracraneales), la presencia de arritmias embolígenas (FA/AA) y/o aplicando el score RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) ⁵  y evaluando las características del FOP (Tabla 1).

Tabla 1: Score RoPE (Risk of Paradoxical Embolism)

Características	Puntos	Score RoPE
Sin historia de HTA	1
Sin historia de DBT	1
Sin historia de Stroke o AIT	1
No fumador	1
Imágenes de infarto cortical	1
Edad, años
18-29	5
30-39	4
40-49	3
50-59	2
40-69	1
>= 70	0
Puntaje total (suma de los puntos individuales)
Score Máximo		10
Score Mínimo		0

Traducido de Kent DM, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013 Aug 13;81(7):619-25.

FISIOLOGÍA

El septum primum y el septum secundum no fusionados forman una estructura “valvulada” (Ilustración 1) que solo permite el shunt de derecha a izquierda. Ya que las presiones de la Aurícula Izquierda son más altas durante la mayor parte del ciclo cardíaco, las situaciones que aumenten la presión en la AD son las que permiten el paso de sangre: maniobra de Valsalva, tos, estornudos, etc.

Ilustración 1: Anatomía del Foramen Oval Permeable. Nótese como, a partir de su mecanismo valvulado, la dirección del shunt solo puede ser de derecha a izquierda. Extraído de Keane JF, et al. Nada´s Pediatric Cardiology, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2006

Las pequeñas microtrombosis de las venas soleas, se limpian en el filtro de la circulación pulmonar, así como los gases microcavitados lo hacen en el mismo lugar por difusión. Sin embargo, al existir un shunt transitorio de derecha a izquierda, el riesgo de embolia paradojal es real.

Es así como se postula que su relación con la cefalea migrañosa con aura estaría debida a microtrombosis paradojal cerebral persistente y liberación de sustancias vasoactivas que desencadenarían las crisis.

El estudio CLOSE ⁽²⁾ sugiere ciertas características del FOP que lo hacen de alto riesgo embólico: La presencia de un shunt severo, la asociación con grandes aneurismas del Septum Interauricular y un diámetro mayor a 2-4 mm.

DIAGNÓSTICO

 El gold standard para el diagnóstico de FOP es la ecografía transesofágica con salino agitado. El ETE es un estudio invasivo, con una incidencia de complicaciones que si bien es baja, no es nula. Además, el estudio se realiza bajo sedación, lo que impide la colaboración del paciente en la realización de maniobras que aumenten la presión en la AD.

En nuestra experiencia (y coincidente con reportes de otros laboratorios) encontramos que la ecografía trastorácica con salino agitado (Estudio de burbujas) nos permite un óptimo nivel diagnóstico.

Durante la fase de descompresión de la maniobra de Valsalva evaluamos la presencia de burbujas en cavidades izquierdas, con una visualización óptima.

Dejamos el ETE para los casos donde se decide el cierre, para la medición de bordes y durante el procedimiento de colocación del dispositivo.

Tabla 2: Diferencias entre el foramen oval permeable y la comunicación interauricular.

 

	Foramen Oval Permeable	Comunicación Interauricular
Anatomía	La falla en la fusión de los septum primum y secundum lleva a un mecanismo valvulado en el septum interauricular.	Deficiencia en el cierre del Septum Interauricular. Es un “agujero” septal.
Shunt	Shunt de derecha a izquierda cuando las presiones de la aurícula derecha, exceden a las de la izquierda (generalmente transitorio)	Shunt contínuo de izquierda a derecha
Prevalencia	20–34% de la población adulta	1,6 cada 1000 nacidos vivos
Consecuencias	Sin trascendencia en la mayor parte de los pacientes, aunque puede permitir embolia paradojal	El shunt contínuo de izquierda a derecha causa sobrecarga de volumen del corazón derecho, que puede terminar reduciendo la sobrevida si no es corregido. Puede incrementar las presiones pulmonares, reducir la tolerancia al ejercicio y favorecer la aparición de arritmias.

Traducido y modificado de Giblett JP, et al. Patent Foramen Ovale Closure in 2019. Interv Cardiol. 2019;14(1):34–41.

 

TRATAMIENTO

La persistencia del Foramen Oval Permeable es una condición extremadamente frecuente que afecta a casi un cuarto de la población. Este hallazgo aislado, no es causa per se de aumento de la incidencia de stroke. Es escasa (si no nula) la evidencia en prevención primaria de la embolia paradojal en estos pacientes. Un estudio pequeño y no randomizado ⁶ propuso criterios de alto riesgo de embolia paradojal, que pudieran justificar la prevención primaria con antiplaquetarios. Los criterios  CARPE (Foramen oval grande, shunt derecha a izquierda espontáneo, aneurisma septal, anomalías de la coagulación y válvula de Eustaquio prominente) seleccionan una población en la cual, de existir la combinación de estas anomalías, la incidencia de stroke por embolia paradojal es mayor. Aún no hay evidencia de calidad que justifique la antiagregación preventiva en pacientes que no han tenido eventos. Sin embargo aquellos pacientes que han tenido stroke y se sospeche que el origen sea embolia paradojal, la evidencia sugiere un beneficio con el cierre percutáneo sobre la antiagregación.

 BIBLIOGRAFÍA

1 Bove AA. Risk of decompression sickness with patent foramen ovale. Undersea Hyperb Med. 1998;25(3):175-8.

2. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine, 377(11), 1011-1021.
3. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine, 377(11), 1022-1032.
4. Giblett JP, Abdul-Samad O, Shapiro LM, et al. Patent Foramen Ovale Closure in 2019. Interv Cardiol. 2019;14(1):34–41.
5. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013 Aug 13;81(7):619-25.
6. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Giordan M, et al. Embolic implications of combined risk factors in patients with patent foramen ovale (the CARPE criteria): consideration for primary prevention closure.J Interv Cardiol.2009;22(4):398-403.
7. Keane JF, et al. Nada´s Pediatric Cardiology, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2006

 

 

ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular 2019

Dra. Verónica Lenarduzzi

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¿CÓMO PODRÍAMOS DEFINIR EN UN POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA UN SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDÍACO?

“El síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC)  puede ser definido por la incapacidad del corazón para suplir las demandas tisulares de oxígeno. Esta condición desvía el metabolismo celular hacia la anaerobiosis, incrementando los valores de caído láctico en sangre, situación que perpetua en el tiempo, llevara al fallo multiorgánica y muerte celular”.¹

¿Cuál sería su incidencia? ²

La incidencia del SBGP es variable en las distintas series publicadas, desde 4% hasta 15%, con una mortalidad que se aproxima al 20%. Si bien en enfermos mayores de 70 años el síndrome puede estar presente hasta en un 63%, a pesar del desarrollo de mejores técnicas de cardioprotección y cuidados transoperatorios, la incidencia de este síndrome en poblaciones de alto riesgo no se ha modificado en una proporción significativa.

 

 

¿Cuáles son los predictores preoperatorios de complicaciones posoperatorias?

Son similares a los predictores de mortalidad. En orden descendente de relevancia se incluyen:

• Re operación.
• Cirugía de emergencia.
• Necesidad de balón de contra pulsación intraórtica
• Insuficiencia cardíaca preoperatoria/ deterioro severo de la función ventricular.
• Cirugía combinada.
• Edad mayor de 75-80 años ³

La disfunción renal preoperatoria el tiempo prolongado de circulación extracorpórea y la resistencia vascular pulmonar elevada >3U/Wood, constituyen variables de peor pronóstico en pacientes operado en cirugía cardiaca  valvular, asociados a una mayor probabilidad de sufrir esta complicación. ⁴

¿Cómo se diagnostica?

• SBGC pos cirugía: presenta un índice cardiaco <2,2 l/mi/m2, sin hipovolemia relativa asociada, presión de enclavamiento mayor a 20 mmhg durante 6 horas  y un aumento de las resistencias vasculares sistémicas  (RVS) mayor a 1.500 dinas /seg/cm -5, parámetros obtenidos con catéter de Swang –Ganz. (2) Puede deberse al fracaso ventricular derecho y/o izquierdo y asociar o no congestión pulmonar. Puede cursar con presión arterial normal o baja.
• Que presenten un cuadro clínico de bajo gasto cardiaco: oliguria (diuresis inferior a 0,5 ml/kg/ h, saturación venosa central inferior < 60% (con saturación arterial normal) y/o lactato >3mmol/l, sin hipovolemia relativa y una diferencia arteriovenosa mayor de 5,5 ml/dl. ³ Dentro de este grupo se deben incluir a los pacientes que vienen de quirófano con inotrópico y/ balón de contra pulsación intraaortica  y esto han de mantenerse para conseguir una situación hemodinámica estable.
• Shock cardiogénico: corresponde la situación más grave del espectro del SBGC. Se define como IC<2.0l/min/m2, con una presión arterial sistólica PA<90 mmhg, sin hipovolemia relativa y con oliguria.⁵

¿Qué  mecanismos  debo pensar que me pueden desarrollar un síndrome de bajo volumen minuto?⁶

El  SVBGC como expresión de shock en el postoperatorio de cirugía cardiovascular puede ser secundario a múltiples etiologías que pueden estar dentro y/o fuera del corazón y muchas de ellas no se van a resolver con el sostén hemodinámico con inotrópicos, incluso pueden empeorar el cuadro o retrasar el diagnostico.

¿Cuáles serían las causas fuera del corazón?

Entre ellas tendríamos  tromboembolia de pulmón, neumotórax hipertensivo, hipotermia, hipotiroidismo.

¿Cuáles son las causas  intraoperatorias?

Sangrado médico quirúrgico, dificultad de salida de circulación extracorpórea cardiaca, reacción por protamina, insuficiencia suprarrenal, tórax leñoso.

Por lo regular, cuando el paciente se somete a una cirugía cardiaca en la que se utiliza la bomba de circulación extracorpórea existe una disminución de la función ventricular posoperatoria que tiene su pico máximo entre las 8 y 12 h posteriores al procedimiento; la función ventricular se recupera de modo gradual a partir de las 24 h y se normaliza hasta el séptimo día.

¿Cuáles serían las causas dentro del corazón con función sistólica conservada?

Aumento del gradiente intraventricular por OTSVI, taquiarritmias, bradiarritmias, taponamiento cardiaco, complicaciones mecánicas (CIV o insuficiencia mitral aguda por rotura de cuerda tendinosa o funcional isquémica).En ocasiones, el sostén con inotrópicos en forma empírica sin tener aun el diagnóstico etiológico del shock retrasara el tratamiento definitivo.-

¿Cuáles serían las causas dentro del corazón con la función sistólica deteriorada?

Infarto agudo de miocardio peri operatorio, falla del ventrículo derecho, deterioro grave de la función sistólica del ventrículo izquierdo. En  dichas situaciones podrán ser útiles los inotrópicos con medidas de sostén temporal hasta lograr la solución definitiva.

El SBGC que se produce en posoperatorio inmediato, podría ser considerado como una insuficiencia cardíaca aguda y compleja, en las que están presentes de mayor a menor medida, los componentes cardiogénicos, distributivos e hipovolémicos. Generalmente es transitorio y reversible y se produce una recuperación paulatina en 24-48 horas aproximadamente; sin embargo  en otras ocasiones conduce a la falla multiorgánica  e incluso a su exponente más grave, la muerte del paciente.

Trae acompañado la prolongación de los tiempos de monitorización, la ventilación mecánica, la estancia a UCO y la mortalidad que puede elevarse hasta 15% – 20%.⁷

¿Qué patrón hemodinámico predomina?

Los pacientes con bajo gasto cardíaco presentan un patrón hemodinámico de  tipo hipo dinámico o frio, con mala perfusión periférica, presiones de llenado normal  o altas, volumen minuto bajo, resistencias periféricas elevadas, saturación mixta venosa baja, diferencia arteriovenosa alta, ácido láctico aumentado.  Dentro de este grupo, se incluyen varios subtipos con SBGC por disfunción sistólica, taponamiento cardiaco y falla de ventrículo derecho.⁸

¿Cuáles son las claves para el tratamiento de SBGC?⁹

• Evaluar todos los factores preoperatorios que podrán favorecer el SBGC (deterioro de la función sistólica del VI, HTP previa, etc.).
• Corregir causas no cardiacas: anemia, trastornos hidroelectrolíticos, acidosis, hipercapnia, etc.
• Optimizar la precarga de ambos ventrículos.
• Evitar y/o tratar arritmias. Mantener una conducción AV y contracción auricular. Es ideal una frecuencia cardiaca de 80- 100 l /min.
• Usar inotrópicos si el índice cardiaco es < 2,2 l/min/m2. El inotrópico elegido debe ser coherente con el escenario hemodinámico:
• Si la Hipertensión Pulmonar (HTP) o las resistencias vasculares sistémicas están elevadas (RVS), es preferible: dobutamina, milrinona, levosimendán.
• Si RVS o Resistencias vasculares pulmonares bajas (síndrome de respuesta inflamatorias): dopamina, noradrenalina.
• Evitar la hipertensión arterial (nitroprusiato con precarga adecuada, nitroglicerina con precarga elevada.
• Optimizar la precarga del ventrículo derecho y disminuir su poscarga.
• Balón de contrapulsación intraaórtica  (BCIA) si no hay mejoría.
• Tratar la isquemia: Nitroglicerina, diltiazem (si hay vasoespasmo), cinecoronariorografía, BCIA. Eventualmente angioplastia percutánea o re-CRM.
• Asistencia ventricular o biventricular.

Conclusiones:

El síndrome de bajo gasto cardíaco es la expresión más grave de un shock cardiogénico en el postoperatorio de cirugía cardíaca, pero no siempre se asocia con déficit inotrópico del corazón,  aumentando así la morbimortalidad, que puede ser evitado en algunas ocasiones. 

Unos de los pilares para el manejo exitoso de esta patología son:

• Conocer al paciente,
• Conocer qué tipo de cirugía,
• Interpretar correctamente los datos de laboratorio, Ecg , Rx tórax , ecocardiograma , Swan-Ganz ,
• Adelantarse a las complicaciones y
• Conocer qué tipo de tratamiento abordar.

 

Bibliografía:

1. Giorgini JC, Comignani P. “Síndrome de bajo volumen minuto. Recuperación cardiovascular”. Publicación científica del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología- 2010 , Sec. III, p. 214-221
2. Guía Práctica basada en la evidencia para el manejo postquirúrgico del paciente llevado a cirugía cardíaca. Vol. 81, Suplemento N°2. Síndrome de bajo gasto cardíaco postcardiotomía. ARC. Cardiología MEX. -2011, Vol. 81 Suplemento N°2, p. 30-40.
3. Giorgini JC, Comignani P. ; ob. cit. p. 214.
4. Predictores de bajo gasto cardíaco perioperatorio en pacientes operados en cirugía valvular. Corsalud. Agosto del 2018, p. 286-293.
5. Perez Vela JL, Martin Benitez JC, Carrasco Gonzalez M, et al. Guía práctica para el manejo del síndrome de bajo en el postoperatorio de cirugía cardíaca. 23 de marzo del 2012. p.e4-e5.
6. Bilbao J. Cirugía cardiovascular. Un modelo biológico de los distinto tipos de shock. Prosac- 2014, módulo 10, fascículo n°2, p. 67.
7. Perez Vela JL, Martin Benitez JC, Carrasco Gonzalez M, et al. ob. cit.; p. e5
8. Benzadon, Mariano. Algoritmos en el postoperatorio de cirugía cardiovascular. Cap. 1, p. 5, año 2012.
9. Giorgini J, Comignani P. Recuperación Cardiovascular. Síndrome de bajo minuto. Tabla 4, p. 220, año 2010.

 

ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Unidad Coronaria y Cardiopatía Isquémica.

Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019 Apr 18;380(16):1509-1524.

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Elegir tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular (FA) que tienen un síndrome coronario agudo (SCA) o que requieren una intervención coronario percutánea (PCI) constituye un reto.
La anticoagulación oral está indicada para prevenir cardioembolia sistémica en pacientes con FA, pero no ha demostrado prevenir la trombosis del stent y tampoco está indicado para prevención secundaria después del SCA como coadyuvante en el tratamiento antiplaquetario dual. La combinación de agentes antitrombóticos, especialmente la triple terapia con anticoagulación oral aumenta el riesgo de sangrado. (1-2)
El ensayo actual fue diseñado específicamente para ver el efecto independiente de anticoagulante y el tratamiento antiplaquetario.
MÉTODO
Es un estudio internacional con un diseño factorial de dos por dos, donde se asignaron al azar pacientes con FA paroxística, permanente o persistente, que tenían un SCA o PCI y que estaban
planeando tomar un inhibidor de P2Y12 por al menos 6 meses a recibir apixabán o un antagonista de vitamina K y para recibir aspirina o placebo durante 6 meses. Los pacientes que habían sido
randomizados a la rama de apixabán fueron asignados a recibir 5 mg dos veces al día o a 2,5 mg dos veces al día si tenían, 80 años de edad, peso de 60 kg o menos y un nivel de creatinina de
1,5 mg/dl . En los pacientes que fueron randomizados a la rama de anti-vitamina K la dosis se ajustó según RIN (international normalized ratio) con un rango de 2.0 a 3.0. Al mismo tiempo los
pacientes fueron asignados recibir bajas dosis de aspirina 81 mg o placebo una vez al día.
Aquellos que usaban anticoagulación oral por otra causa (ej. válvula protésica, tromboembolismo venoso y estenosis de válvula mitral) fueron excluidos, como también pacientes con insuficiencia
renal severa, historia de hemorragia intracraneal, reciente o planeada CRM, coagulopatía u otro riesgo de sangrado. También a quienes tuvieran contraindicación para antagonistas de la vitamina K, apixabán y cualquiera de los P2Y12 o aspirina. Los riesgos de apoplejía y sangrado fueron evaluados con el uso de dos puntajes de CHA2DS2-VASc y de HAS-BLED.

El end point primario fue hemorragia mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante definido por La International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) como aquel resulta en la
muerte o que ocurre en órgano crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental o pericárdico), o a cualquier sangrado asociado a descenso del nivel de hemoglobina de 2g/dl o a una transfusión de al menos 2 unidades de glóbulos rojos. (3) Sangrado no mayor clínicamente relevante definido como, el que resulta en hospitalización, que requiere intervención médica o quirúrgica, o que cambia las directivas de la terapia antitrombótica y que requiere reprogramar una nueva visita al protocolo. El sangrado fue también clasificado de acuerdo the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (GUSTO). (4) El end point secundario incluyó dos ítems, el compuesto de muerte más hospitalizaciones y una combinación de muerte más eventos isquémicos (stroke, infarto de miocardio, thrombosis intrastent definida o probable y CRM de urgencia).
También se exploraron cada uno de los puntos secundarios en forma independiente. El trial fue sponsoreado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
RESULTADOS
Se enrolaron 4614 pacientes desde septiembre de 2015 hasta abril de 2018, de 492 centros de 33 países dentro de 14 días después de tener un SCA o PCI, tan pronto como fuera posible luego de suspendida la anticoagulación parenteral. La edad media entre todos los pacientes fue 70.7 años y el 29% eran mujeres.
Mil setecientos catorce de 4595 que se distribuyeron por azar (37,3%) tuvieron un síndrome coronario agudo y PCI, mientras que 1097 (23,9%) fueron sometidos a tratamiento médico y 1784 (38,8%) a PCI electiva. La media CHA2DS2-VASc score fue 4 (rango interquartilo 3 a 5) y la media HAS-BLED score fue 3 (rango intercuartilo 2 a 3).
Clopidogrel fue el inhibidor de P2Y12 más usado en el 92,6%. El 10% del grupo asignado a recibir apixabán recibió la dosis de 2,5 mg dos veces al día. El porcentaje medio de tiempo en el rango
terapéutico fue 59% entre los pacientes asignados a recibir un antagonista de la vitamina K un 3% tuvieron un RIN por encima de 3 y un 23% estuvieron por debajo 2.
Con respecto al end point primario, se observó una hemorragia mayor o no mayor pero clínicamente relevante en el 10,5% de las pacientes que recibieron apixabán, en comparación con el 14,7%
de los que recibieron vitamina K antagonista (índice de riesgo, 0,69; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,58 a 0,81; P <0,001 tanto para la no inferioridad como para la superioridad). El número necesario a tratar durante un período de 6 meses para evitar un sangrado mayor o clínicamente relevante con apixabán en lugar de una antagonista de la vitamina K fue de 24.
Se observó una hemorragia mayor o no mayor pero clínicamente relevante en el 16,1% de los pacientes que recibieron aspirina, en comparación con el 9% de los que recibieron placebo, la tasa de eventos fue significativamente más alta entre los que recibían aspirina que entre los que recibieron placebo (índice de riesgo, 1,89; IC del 95%, 1,59 a 2,24; P <0,001). El número necesario para tratar durante un período de 6 meses y causar un sangrado mayor o no mayor, pero clínicamente relevante con aspirina en lugar de placebo fue de 14.
El porcentaje de pacientes con sangrado mayor fue más alto entre quienes recibían antagonistas de la vitamina K más aspirina (18,7%) y menor entre quienes recibían apixabán más placebo (7,3%). Efectos similares se observaron con respecto a hemorragia mayor y para sangrado evaluado con el uso de otras escalas.

Con respecto a los end point secundarios, los pacientes del grupo de apixaban tuvieron menor incidencia de muerte u hospitalización que las del grupo antagonista de la vitamina K (541 vs 632, o sea el 23,5% vs. 27,4%; relación de riesgo, 0,83; IC
del 95%, 0,74 a 0,93; P = 0,002) La diferencia entre grupos fue debida fundamentalmente a una menor incidencia de hospitalización (518 pacientes [22,5%] en el grupo de apixabán vs 607 [26,3%] en el grupo antagonista de la vitamina K) mientras que la frecuencia de muertes fueron similares. Con una incidencia similar, el régimen de comparación de antiplaquetarios 604 vs 569 o sea el 26,2% vs 24,7% del grupo aspirina vs placebo murieron o fueron hospitalizados (hazard ratio, 1,08; 95% CI,
0,96 a 1,21). La mayor incidencia acumulada de muerte u hospitalizaciones a 6 meses se vio en el grupo de pacientes que habían sido asignados a recibir antagonistas de la vitamina K y aspirina (27,5%) y menor en quienes fueron asignados a recibir apixabán más placebo (22%).
En lo que respecta al end point combinado de muerte y eventos isquémicos, 154 pacientes (6,7%) del grupo asignado a apixabán vs 163 (7,1%) del grupo antagonistas de la vitamina K presentaron eventos. En comparación, del régimen antiplaquetario 149 pacientes (6,5%) del grupo de aspirina murieron o tuvieron eventos isquémicos vs
168 (7,3%) del grupo placebo. Esta diferencia no fue significativa pero más eventos isquémicos ocurrieron en el grupo placebo. Mientras que la tasa de eventos en 100 paciente por año de muerte o eventos isquémicos fue similar en el entre los
grupos del régimen anticoagulante y del antiplaquetario. La tasa de stroke fue menor entre quienes recibían apixabán que en los que recibían antagonistas de la vitamina K (hazard ratio, 0,50; 95% CI, 0,26 to 0,97).
CONCLUSIONES
En pacientes con fibrilación auricular y un reciente síndrome coronario agudo o ICP tratados con un inhibidor de P2Y12, en un régimen antitrombótico que incluyó apixabán, sin aspirina, dio lugar a menos sangrado y menos hospitalizaciones sin diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos que los regímenes que incluyeron un antagonista de la vitamina K y aspirina o ambos.
COMENTARIO DE LA AUTORA
Una situación increíblemente desafiante y común en cardiología son los pacientes con fibrilación auricular que presenta un síndrome coronario agudo o que necesitan intervención coronaria percutánea.
La anticoagulación terapéutica es necesaria para que la fibrilación auricular reduzca los accidentes cerebrovasculares y el riesgo tromboembólico, mientras que la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se ha convertido en el estándar de atención tanto
para el SCA como para la ICP. Cómo combinar estas dos estrategias antitrombóticas ha sido una fuente de mucho debate. Muchos médicos abandonan un período de terapia antitrombótica triple con un anticoagulante oral y DAPT, pero esta estrategia se asocia con un aumento marcado en el riesgo de sangrado. AUGUSTUS es un estudio histórico que se propuso responder a esta pregunta.
Por lo tanto, la estrategia ganadora en AUGUSTUS fue básicamente apixabán más clopidogrel. Este ensayo y anteriores apoyan firmemente el abandono de una estrategia de terapia antitrombótica triple en esta población de pacientes.
La estrategia preferida es un anticoagulante oral más clopidogrel oral y no antagonista de la vitamina K, con el uso de aspirina reservado para la fase de atención hospitalaria.

REFERENCIAS
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2. Sørensen R, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967-74
3. Schulman S, et al. Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis.
Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4.
4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.

ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Cardiología intervencionista.

Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction.
Shamir R. Mehta, M.D., David A. Wood, M.D., Robert F. Storey, M.D.,Roxana Mehran et al. N Engl J Med. 2019;Epub ahead of print.

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“Los resultados justifican esperar para revascularizar en forma completa si el paciente se presenta en medio de la noche con infarto agudo de miocardio. Tan solo tratar vaso culpable y posteriormente planificar el resto de los vasos en una segunda etapa, que bien puede ser al otro día. Esta estrategia ha mostrado superioridad en los resultados, según los expertos”

En pacientes que se presentan cursando  un infarto con supradesnivel del segmento ST (IAM) y enfermedad de múltiples vasos además de la arteria culpable, la revascularización completa es superior a tratar solamente la arteria culpable en cuanto al punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto y revascularización justificada por la isquemia a una media de seguimiento de 3 años. Cabe destacar, que además el momento de la revascularización, durante o después de la hospitalización inicial no modificó los resultados  Esta información surge del estudio randomizado COMPLETE, largamente esperado y finalmente presentado en las sesiones científicas del ESC 2019 (y además publicado simultáneamente en NEJM).

El debate de si este tipo de población de pacientes debe ser tratada en forma completa se ha basado en recientes análisis  de estudios  pequeños o retrospectivos.  Por otra parte, también se ha cuestionado si las lesiones no culpables necesitan ser tratadas inmediatamente o si los operadores pueden esperar  y tratarlas en procedimientos en etapa.

“Los resultados son definitivos para puntos finales duros”. Para este estudio COMPLETE fueron randomizados 4041 pacientes con lesión de múltiples vasos que ingresaron cursando un infarto agudo de miocardio y que recibieron angioplastia primaria exitosa de la arteria culpable a continuar con la revascularización vs tratamiento médico de acuerdo con las guías.

Todos los pacientes presentaban lesión de múltiples vasos con lesiones de al menos el 70% de estenosis o con una medición de FFR de 0.8 o menos. El momento de la revascularización completa quedó a criterio del operador. No se incluyó ningún paciente en shock cardiogénico.

Notablemente, los paciente fueron jóvenes, edad media de 62 años , y correctamente tratados, todos recibieron aspirina y más 70% ticagrelol o prasugrel.  La mayoría de las lesiones no culpables estaban en la Descendente Anterior (40%), seguida por la Circunfleja (36%) y por último la Coronaria Derecha.

Luego de un seguimiento de 3 años la tasa de punto final primario (muerte cardiovascular, nuevo infarto o revascularización justificada por isquemia) resultó significativamente menor en los pacientes que recibieron revascularización completa vs vaso culpable solamente (7,8% vs 10,5%; HR 0,74 IC 95% 0,6 a 0,91).

Tabla 1: Resultados principales.

	ATC Completa	ATC Vaso Culpable	HR	95% CI	NNT
Muerte cardiovascular o Nuevo IAM	7,8%	10,5%	0,74	0,60-0,91	37
Muerte cardiovascular, Nuevo IAM o Revascularización  guiada por isquemia	8,9%	16,7%	0,51	0,43-0,61	13
Muerte cardiovascular, Nuevo IAM, Revascularización guiada por isquemia, Angina inestable o ICC CF IV	13,5%	21,0%	0,62	0,53-0,72	–

Información extraída y traducida de Mehta SR, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;Epub ahead of print.

El resultado no se afectó por el momento de realizar la angioplastia al resto de los vasos, sea durante la internación índice (media de 1 día luego de la angioplastia primaria al vaso culpable) o luego del alta (media de 23 días luego de la angioplastia primaria).

El mayor beneficio de la revascularización completa se vio sobre la tasa de nuevos infartos que fue reducida en un 32%. No se observaron diferencias en mortalidad, aunque estos más de 4000 pacientes no tenían suficiente poder estadístico para mostrarla.

Por otra parte no hubo diferencia entre los grupos en lo que respecta a sangrado mayor, stroke, insuficiencia renal o stent trombosis.

“El mensaje principal es que la acción es tardía”. Estos pacientes tienen enfermedad multivasos, pero esto no implica que debemos apurarnos a solucionar rápidamente las lesiones no culpables para prevenir eventos que pasan el primer día o el primer mes. Estos eventos ocurren más allá en el seguimiento y este es el verdadero valor de la estrategia de revascularización completa, prevenir estos eventos en el seguimiento y reducir la mortalidad y mejorar los resultados en los pacientes.

Además los resultados del estudio COMPLETE ayudan a justificar la decisión del operador de esperar tratar las lesiones no culpables, si por ejemplo, el paciente presenta complejas comorbildades  y se encuentra en el medio de la noche  con un IAM,  el procedimiento podría resultar en una catástrofe de continuar con una revascularización completa. “Debemos considerar al paciente en forma completa, no solo sus lesiones coronarias sino también sus comorbiliadades y la performances del equipo de intervencionistas en el medio de la noche”

Con respecto de revascularizar lesiones no culpables, la FFR juega un rol importante en la toma de decisiones. No obstante, tal vez el Complete haya tenido un protocolo demasiado duro en cuanto a los criterios de inclusión. El 60% de los pacientes tenía lesiones que angiográficamente superaban el 80% de estenosis y la mayoría de estas lesiones se encontraban en la Descendente Anterior, por lo que en este contexto, la coincidencia entre FFR y angiografía resultó alta. Hoy sabemos que la FFR juega un rol fundamental en el diagnóstico de lesiones de severidad intermedia .

Finalmente COMPLETE tiene “definitivos” y claros resultados con importante  reducción de eventos finales duros. Ha tenido muy bajo porcentaje de crossover entre grupos y fue consistente en diferentes subgrupos sin comprometer la seguridad de los pacientes. Debido a esto es que se propone como próximo paso un nuevo cambio en las guías internacionales, proponiendo  la revascularización completa en un segundo procedimiento con clase 1a  en las recomendaciones para pacientes con IAM y múltiples vasos.

 

ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo.

Effect of 12-month intervention with low-dose atorvastatin on pulse wave velocity in subjects withtype 2 diabetes and dyslipidaemia.

Grigoropoulou P, et al. Diabetes & Vascular Disease Research 2019, Vol. 16(1) 38–46.

Según la 4º Encuesta Nacional de Factores de Riesgo publicada recientemente las enfermedades crónicas no transmisibles producen el 73,4% de las muertes en el país en contrapartida a lo que pasa a nivel mundial donde no superan el 60%. Según los resultados preliminares se observa que más del 60% de la población adulta presenta sobrepeso, más del 40% tiene presión elevada y más del 30% tiene niveles alterados de colesterol en la sangre. El indicador de glucemia elevada o diabetes autor reportado evidenció un aumento estadísticamente significativo respecto de la encuesta del 2013 y alcanza al 12,7% de la    población. En esta última encuesta de observó disparidades entre las respuestas del cuestionario y las mediciones objetivas de distintos indicadores.
Por ejemplo, el 5% de los individuos que no declararon tener glucemia elevada o diabetes por auto reporte, tuvieron registros elevados de glucemia en la medición bioquímica.
Estos datos son importantes de conocerlos para poder identificar mejor el grupo de pacientes con más riesgo de enfermedad cardiovascular y de esa forma diseñar políticas sanitarias respecto de las enfermedades cardiovasculares, que constituyen la primera causa de mortalidad en el país. Como sabemos la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en sujetos con diabetes mellitus tipo 2. Sabemos que el aumento de la rigidez aórtica, evaluada con la velocidad de la onda del pulso carótidofemoral (VOP), es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. El uso de estatinas reducen efectivamente la enfermedad cardiovascular y la mortalidad en pacientes de alto riesgo.
El objetivo de este estudio fue examinar el impacto del tratamiento con dosis bajas de atorvastatina más dieta o dieta sola en la velocidad de la onda del pulso carótidofemoral en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia.
Se incluyeron sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia; un grupo tratados con atorvastatina 10 mg/d más dieta y el otro grupo con dieta solamente durante 12 meses.
Se midió la VOP carótido-femoral y carótida-radial usando tonometría de aplanación. En el grupo tratado con atorvastatina, la VOP carótida-femoral se redujo significativamente durante el estudio.
En el grupo tratados con atorvastatina no se encontraron cambios significativos en el índice de masa corporal, presión arterial, frecuencia cardíaca, control de la diabetes y HDL con una reducción de los niveles de colesterol total, LDL, triglicéridos y proteína C reactiva.
En conclusión el tratamiento con dosis bajas de atorvastatina durante 12 meses mejora la velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia.

CONSENSO DE RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO.

ASOCIACIÓN ROSARINA DE ANESTESIA.

SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ROSARIO.

 

Descargar para imprimir: Consenso

Preámbulo

La correcta estratificación del riesgo cardiovascular preoperatorio ha sido motivo de preocupación de anestesistas, clínicos, cardiólogos y de profesionales médicos provenientes de múltiples especialidades que realizan prácticas quirúrgicas o intervencionistas. Las diversas instituciones científicas han analizado  minuciosamente la evidencia disponible, luego  la sometieron al rigor metodológico para luego  convertirlas en la base de  las últimas Guías Clínicas de Manejo y Evaluación Cardiovascular Preoperatoria publicadas por el American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) (1), la European Society of Cardiology (ESC) (2) y a nivel local por el Consenso Argentino de Evaluación del Riesgo Cardiovascular en Cirugía no Cardiaca de la Sociedad Argentina de Cardiologia (SAC) (3). La cantidad de información volcada en las diferentes guías ocasiona cierto grado de dificultad en la interpretación e implementación de las estrategias clínicas propuestas para la estratificación del riesgo preoperatorio.

 

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es brindar a los profesionales locales  un marco general de referencia que cumpla con dos criterios, a saber: 1) que resuma la información disponible en las diferentes guías, facilite el manejo preoperatorio del paciente que va a ser sometido a cirugía no cardiaca evitando la utilización excesiva de recursos diagnósticos que muchas veces pueden no ser estrictamente necesarios ocasionando demoras innecesarias en el comienzo de la cirugía y 2) que a la vez, permita una detección rápida y precisa del paciente de riesgo (de desarrollar infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y paro cardíaco perioperatorios), que requiera de exámenes complementarios y/ o un manejo terapéutico previo con la finalidad de evitar o disminuir la aparición de eventos cardiovasculares perioperatorios.

 

Introducción

Cualquier procedimiento intervencionista lleva implícito un riesgo de complicaciones. La magnitud del riesgo dependerá fundamentalmente del tipo de intervención y de las comorbilidades del paciente.

Con la finalidad de evitar o minimizar el riesgo de complicaciones perioperatorias, cirujanos y anestesistas solicitan como práctica rutinaria un electrocardiograma y evaluación del riesgo quirúrgico que generalmente es realizado por un cardiólogo. Esta rutina preoperatoria actual se vería justificada por la prevalencia de complicaciones observadas.

Sin embargo, como fuera mencionado previamente, la tasa de complicaciones difiere según el tipo de cirugía y las comorbilidades del paciente, por lo que resultaría de suma importancia intentar definir con la mayor precisión posible los riesgos asociados a estas dos variables.

 

Riesgo asociado al estado clínico del paciente (Riesgo Clínico)

Para el análisis del riesgo clínico se han desarrollado varios scores de riesgo y modelos de predicción de eventos, ambos generalmente basados en análisis multivariados de eventos. Los más conocidos y difundidos son el score de Goldmann (4), el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (RCRI) (5), el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) (6) y el American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator (7). Todos brindan información complementaria de manera que resulta difícil establecer la superioridad de uno frente a otro.

Respecto de otros métodos o puntajes difundidos, sobre todo entre los anestesiólogos, podemos citar la clasificación de la Asociación Americana de Anestesia (ASA), que valora el estado físico general o grado de enfermedad del paciente, propuesta en 1941 (8). Existe evidencia muy controvertida en la relación de esta escala con los resultados postoperatorios, de manera que, si bien tiene utilidad para describir entre colegas el estado funcional de un paciente, e incluso de tomar decisiones importantes tales como suspender la cirugía en casos extremos, no se recomienda su uso rutinario como sistema de estratificación de riesgo cardiovascular en la práctica clínica.   

La utilización de alguno de estos modelos de predicción es una recomendación clase II a según la ACC/AHA.

A la hora de definir el riesgo clínico del paciente, dos variables clínicas surgidas de la anamnesis y el examen físico son fundamentales: los antecedentes médicos (especialmente los cardiovasculares) y los síntomas (su presencia y la clase funcional a la cual aparecen). La medición de la capacidad funcional preoperatoria en equivalentes metabólicos (MET) puede ser estimada a partir de la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas (figura 1) o medida mediante una ergometría si se considerase necesario. Una capacidad funcional < 4 METs se asocia con un incremento de la incidencia de eventos cardiacos postoperatorios.

Figura 1

La evidencia más importante existente hasta el momento respecto de predictores independientes de riesgo perioperatorio surge de un gran estudio prospectivo, multicéntrico e internacional denominado VISION (9). Si bien se centró en la importancia de la monitorización con troponina, de este estudio surgieron predictores independientes de muerte a 30 días, en los cuales se basó el consenso de SAC para emitir una serie de criterios mayores y menores de riesgo clínico preoperatorio. 

Ver definiciones en el apéndice.

Como vemos, la ausencia de los factores de riesgo arriba enunciados, coloca al paciente en situación de bajo riesgo clínico.

 

Riesgo asociado a la cirugía en sí (Riesgo Quirúrgico)

Basados en la publicación de Glance y col. (10) las guías europeas han clasificado las cirugías en intervenciones de bajo riesgo, definidas como aquellas donde el riesgo de infarto o muerte cardiovascular es menor al 1%, de riesgo intermedio (entre 1-5 %), o de alto riesgo cuando el mismo es mayor al 5%. Recientemente la SAC revisó estas guías e incluyó nuevas evidencias surgidas del estudio VISION y opiniones de su panel de cardiólogos. El resultado de este análisis puede observarse en la tabla 1.

 

Tabla 1

Ver definiciones en el apéndice.

En virtud de la nueva evidencia aportada y la opinión de expertos locales resulta apropiado considerar el riesgo quirúrgico según el consenso de SAC.

Considerando que las medidas a ser adoptadas para las cirugías de riesgo intermedio y las de alto riesgo son similares, las guías de la ACC/AHA proponen dividirlas solamente en bajo y alto riesgo, lo cual facilita en mucho la interpretación y aplicación de las recomendaciones. En base al tipo de cirugía y al riesgo clínico del paciente, obtendríamos alguna de las siguientes posibilidades (riesgo clínico- quirúrgico) (tabla 2).

Tabla 2. Probabilidad de eventos cardiovasculares perioperatorios basado en el riesgo clínico quirúrgico.

	Cirugía de riesgo bajo	Cirugía de riesgo moderado- alto
Riesgo clínico bajo	BAJO	MODERADO
Riesgo clínico moderado	BAJO	ALTO
Riesgo clínico alto	INCIERTO	ALTO

¿Cómo proceder una vez determinado el riesgo clínico-quirúrgico?

Recomendaciones

• Cuando estamos frente a un paciente de bajo riesgo que va a ser sometido a una cirugía de bajo riesgo, se puede proceder con la cirugía sin más estudios. No es necesaria la realización del ECG, siendo suficiente con la evaluación clínica por el anestesista. Es improbable que las estrategias de reducción del riesgo reduzcan aún más el riesgo perioperatorio.

La recomendación de realizar un ECG de rutina en pacientes de bajo riesgo programados para cirugías de bajo riesgo es una indicación clase III B según la ESC y la ACC/AHA.

• De los pacientes que irán a cirugías de bajo riesgo, el subgrupo de pacientes de alto riesgo clínico podrían beneficiarse de la evaluación cardiovascular y ECG preoperatorios a los fines de determinar la estabilidad de la cardiopatía de base, por lo cual sugerimos su realización.
• En los pacientes a quienes se va a efectuar una cirugía de moderado o alto riesgo, está indicada la realización de la evaluación cardiovascular y ECG para determinar el riesgo cardiovascular pre quirúrgico.
• Frente a situaciones de emergencia donde existe riesgo de muerte o de pérdida de un miembro en forma inminente, es razonable proceder con la cirugía sin más estudios.

 

 

 

Consideraciones acerca del ECG

El ECG ha formado parte de la evaluación prequirúrgica de rutina durante muchos años. Sin embargo, diversos trabajos de investigación observaron que la tasa de estudios anormales variaba entre un 4,6% y un 31,7%, y que estas anormalidades habían producido un cambio en el manejo del paciente en sólo 0,0% al 2,2% de los casos; el efecto que estos cambios hayan podido tener en los resultados clínicos no pudo establecerse. Se ha demostrado que su utilidad es limitada y que sus indicaciones se concentran en pacientes que por sus características particulares presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Así es como el ECG preoperatorio puede ser de utilidad en el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, signos o síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo significativos. La indicación de un ECG sólo en función de la edad del paciente en ausencia de otros indicadores es controvertida. Como en otras metodologías de estudio, el ECG es útil si es capaz de detectar una anormalidad que posibilite diagnosticar una enfermedad que no era sugerida por otros medios y que es importante para estratificar o reducir el riesgo en el paciente, influencia que, nuevamente, no ha podido establecerse. Por otro lado, es poco probable que los ECG normales muy recientes (últimos 6 meses) sean anormales en nuevas determinaciones en sujetos sin cambios de su estado clínico, según la historia y la exploración física, siendo innecesario repetirlos.

 

Consideraciones clínicas

Existe una población de pacientes con determinadas condiciones o patologías que, si bien no han demostrado ser predictores independientes de eventos cardiovasculares perioperatorios en los estudios realizados al respecto, posicionan al paciente en situación de riesgo. Entre ellas se encuentran la presencia de factores de riesgo cardiovascular sin enfermedad cardiovascular establecida (hipertensión, tabaquismo, dislipemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, obesidad), los cuales incrementan la prevalencia de enfermedad cardiovascular en la población. Creemos que sería aconsejable que estos pacientes reciban una evaluación cardiovascular y ECG, más allá de la baja sensibilidad de este último para el diagnóstico de enfermedad coronaria silente, objetivo pretendido en la evaluación.

Otros antecedentes que ameritarían una evaluación cardiovascular previa al acto quirúrgico (no excluyentes), son: consumo de cocaína, trastornos del ritmo (extrasístoles, bloqueo AV, fibrilación o aleteo auricular), cirugías cardíacas previas, patología de aorta, hipertensión pulmonar y cardiopatías congénitas.

 

Consideraciones Finales

Se ha intentado resumir la evidencia disponible al máximo posible a fin de facilitar el accionar de médicos anestesistas y cirujanos en la práctica clínica diaria.  Existen muchas otras recomendaciones en las guías clínicas referentes a cómo deben ser evaluados desde el punto de vista cardiovascular los pacientes de riesgo clínico moderado-alto o que serán sometidos a cirugías de alto riesgo. Estas recomendaciones serán motivo de una futura revisión.

 

Limitaciones

Las conclusiones del presente trabajo no debieran resultar de carácter dogmático, ni reemplazar el criterio y buen juicio del médico tratante frente a cada paciente individual.

 

 

Descargo de Responsabilidad

Las conclusiones de este trabajo de revisión son consecuencia del análisis de las diferentes guías clínicas disponibles a la fecha. Ninguno de los profesionales intervinientes en la redacción y/o publicación, ni las Sociedades involucradas son responsables en caso de que exista alguna contradicción o discrepancia entre los presentes resultados y cualquier otra recomendación oficial publicada por autoridades de salud pública.

 

Apéndice

Definiciones:

Enfermedad coronaria reciente de alto riesgo: ocurrencia en los 6 meses previos a la cirugía de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo o angina en clase funcional 3 o 4.

Cáncer activo: se definió como una de las siguientes opciones: 1) sometido a cirugía por cáncer, 2) con existencia de metástasis, o 3) tratamiento para el cáncer en los últimos 6 meses (quimioterapia, radioterapia o cirugía), excepto cáncer de piel distinto de melanoma, o bien sometido a cirugía para biopsia.

Cirugía de urgencia o emergencia: se consideró emergencia a la cirugía dentro de las 24 horas del proceso agudo, y urgencia entre las 24 y 72 horas de éste.

Cirugía general mayor: resección visceral compleja, trasplante de hígado, páncreas o riñón, colectomía parcial o total, cirugía de estómago u otra cirugía abdominal, resecciones mayores de cabeza y cuello por tumor no tiroideo.

Cirugía vascular mayor: reconstrucción de aorta torácica o aortoilíaca, reconstrucción arterial periférica sin clampeo aórtico, cirugía extracraneal cerebrovascular y reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal.

Neurocirugía mayor: si incluye craneotomía o cirugía espinal mayor (con más de un nivel espinal).

Cirugía ortopédica mayor: cirugía mayor de pelvis o cadera, fijación interna de fémur, artroplastia de rodilla, amputación suprapatelar e infrapatelar (por encima del pie).

Cirugía urológica o ginecológica mayor: nefrectomía, ureterectomía, resección de vejiga, resección de tumor retroperitoneal; reducción de vejiga; histerectomía radical; prostatectomía convencional o transuretral.

Cirugía torácica mayor: neumonectomía, lobectomía, resección de tumor mediastinal, resección de pared torácica.

Cirugías de bajo riesgo: paratiroides, tiroides, mamas, hernia, anorrectal local, ooforectomía, salpingectomía, ablación endometrial, cirugía de nervios periféricos, oftalmológica, cirugía de nariz, garganta u oídos, de discos vertebrales, mano, cosmética, fístula AV para diálisis y otras.

 

Bibliografía.

• 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e77–137.
• 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and managment of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart 2014; 35: 2383-2431.
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• Goldmann L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297 (16): 845-50.
• Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100: 1043-9.  
• Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124: 381-7.
• Cohen ME, Ko CY, Bilimoria KY, et al. Optimizing ACS NSQIP modeling for evaluation of surgical quality and risk: patient risk adjustment, procedure mix adjustment, shrinkage adjustment, and surgical focus. J Am Coll Surg. 2013; 217: 336-346.e1.
• Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941;2: 281-4.
• Devereaux PJ, Chan MT, Alonso Coello P, Walsh M, Berwanger O, Villar JC, et al. Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: 2295-304.
• Glance LG, Lustik SJ, Hannan EI, Osler TM, Mukamel DB, Quian F, et al. The Surgical Mortality Model: derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg. 2012; 255: 696-702.

Artículos Comentados por Comités
Comité de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
por Dr. Maximiliano Rossi

Cierre Percutáneo del Foramen Oval Permeable o Anticoagulación vs. Terapia Antiplaquetaria después de un ACV isquémico: Estudio CLOSE.
Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke.
Mas JL et al. N Engl J Med 2017;377:1011-21

 

Existe una asociación entre el foramen oval permeable (FOP) y ACV isquémico criptogénico, especialmente en pacientes jóvenes y cuando el FOP genera un importante cortocircuito interauricular de derecha a izquierda y cuando se asocia a aneurisma del septum interauricular.  El estudio Close es un estudio multicéntrico, randomizado, abierto, de superioridad que aleatorizó 663 pacientes desde diciembre 2008 hasta diciembre 2016 de entre 16 y 60 años de edad que habían tenido un ACV isquémico reciente atribuido a FOP a tres ramas de tratamiento en una proporción 1:1:1, cierre percutáneo del FOP más antiagregación a largo plazo, antiagregación sola y anticoagulación oral (grupo 1 de aleatorización).  Los pacientes con contraindicación para anticoagulación o cierre fueron aleatoizados a la alternativa no contraindicada vs. antiagregación (grupos de aleatorización 2 y 3). La media de seguimiento fue de 5,3±2 años. En el análisis que incluyó los grupos de cierre percutáneo de FOP vs. tratamiento antiplaquetario solo (grupo de aleatorización 1 y 2) no hubo diferencias significativas en las características basales. Para el cierre percutáneo se utilizaron 11 dispositivos diferentes.

Figura 1.Curva de Kalplan-Meier  de estimados  acumulativos de probabilidad de accidente cerebrovascular en grupo de Cierre de Foramen Oval versus grupo de tratamiento antiplaquetario. Análisis por intención de tratar.

Traducido de  Mas JL et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke.N Engl J Med 2017;377:1011-21.

Sin considerar los primeros 3 meses donde todos los pacientes correspondientes al grupo cierre percutáneo del FOP recibieron doble antiagregación (75 mg de aspirina y 75 mg de clopidogrel), no hubo diferencias significativas en la antiagregación entre ambos grupos (86,7% recibieron aspirina, 10,8% clopidogrel y 1,3% recibieron aspirina con dipyridamol). En el análisis por intención de tratar el punto final primario ACV isquémico no ocurrió en el grupo de cierre percutáneo de PFO mientras que ocurrió en 14 pacientes (5,9%) en el grupo tratamiento antiplaquetario solo (hazard ratio, 0,03; 95% Intervalo de Confianza [CI], 0 a 0,26; P<0,001).  El punto final secundario combinado de ACV isquémico, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica ocurrió significativamente con menor frecuencia en el grupo cierre percutáneo de PFO que en el grupo de trata-miento antiplaquetario (3,4% vs. 8,9%; hazard ratio, 0,39; 95% CI, 0,16 a 0,82; P<0,01). Por otro lado, el 5,9% de los pacientes que recibieron cierre de FOP presentaron alguna complicación relacionada al procedimiento y también mostraron una tasa más alta de fibrilación auricular que el grupo “antiagregación plaquetaria” (4,6% vs. 0,9%; p=0,02), aunque la tasa de eventos adversos serios fue similar entre ambos grupos. En el análisis que incluyó los grupos de tratamiento anticoagulante vs tratamiento antiplaquetario (grupo de aleatorización 1 y 3), no hubo diferencias significativas en las características basales. Los pacientes del grupo anticoagulación en un 93% recibieron antagonistas de la vitamina K y en el7% restantes nuevos anticoagulantes. En el análisis por intención de tratar el punto final primario ACV isquémico, ocurrió en el 1,6% en el grupo terapia anticoagulante y en el 4% en el grupo tratamiento antiplaquetario (hazard ratio, 0,44; 95% CI, 0,11 a 1,48). El estudio no tuvo un adecuado poder estadístico para comparar los resultados entre estos grupos. Los autores concluyeron que en pacientes entre 16 y 60 años de edad que tuvieron un ACV isquémico criptogénico reciente atribuido a FOP asociado a aneurisma del septum interauricular o a importante shunt interauricular la incidencia de ACV isquémico recurrente fue más baja con cierre percutáneo del FOP más tratamiento antiplaquetario que con tratamiento antiplaquetario solo. Los efectos del tratamiento anticoagulante comparado con tratamiento antiplaquetario sobre el riesgo de ACV recurrente no pudo ser determinado.

Comentarios:

Los resultados favorables para el cierre percutáneo del FOP observados en este estudio difieren de estudios publicados previamente donde no se habían observado diferencias significativas comparado a tratamiento antitrombótico. Esto puede ser explicado porque fueron incluidos exclusivamente pacientes con FOP asociado a aneurisma del septum interauricular o cortocircuito interauricular grande y por otro lado el grupo con el cual se comparó fue exclusivamente tratamiento antiplaquetario a diferencia de estudios previos donde se comparó el cierre percutáneo con tratamiento antiplaquetario o anticoagulante.