SHOCK CARDIOGÉNICO EN LA PRESENTACIÓN DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA PRIMARIA. INCIDENCIA, RETRASOS, MORTALIDAD Y PREDICTORES.
Autores: Calenta, Cristian; Najenson, Martín; Mas, Lucas; Arias, Lucas; Zangroniz, Pedro.
Servicio de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista, Hospital Provincial del Centenario Rosario en representación de G.I.T.MU.PRO-IAM
Introducción: 1) Según la bibliografía la incidencia de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (IAMCEST) con Shock Cardiogénico (SC) es del 5-8% y, a pesar de la reperfusión precoz, la mortalidad intrahospitalaria permanece elevada (40-50%). 2) Las guías ACC/AHA recomiendan tiempos Primer Contacto Médico (PCM)-Reperfusión ≤ 90 min si el PCM es el centro con capacidad de Intervención Coronaria Percutánea primaria (ICPp) y, ≤ 120 min si el PCM es un centro sin capacidad de ICPp y los pacientes (p.) deben ser transferidos. 3) Es escasa la información disponible sobre p. con IAMCEST que se presentan al PCM con SC y que reciben ICPp en las distintas redes regionales.
Objetivos: 1) Determinar la incidencia de IAMCEST que se presentan al PCM con SC y que reciben ICPp en nuestra Red Regional de Infarto. 2) Determinar características de los p. con SC y la mortalidad intrahospitalaria comparada con los p. sin SC y 3) Conocer predictores de mortalidad en p. con SC.
Material y Métodos: Evaluación retrospectiva de p. con IAMCEST que recibieron ICPp desde enero 2015 a marzo 2019. Se calculó la ocurrencia de p. con IAMCEST con SC al momento del PCM. Se conformaron dos grupos: SC y No SC. Se analizaron variables clínicas, angiográficas, tiempos y mortalidad en ambos grupos y se los comparó. Para variables cualitativas se utilizó la prueba de chi-cuadrado o prueba de Fisher según corresponda y para variables cuantitativas, T de student o U de Mann-Whitney según la distribución Se utilizó un modelo de regresión logística múltiple para identificar predictores de mortalidad en p. con SC. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa informático IBM SPSS versión 24.
Resultados: 735 p. recibieron ICPp en el período analizado. 97 p. (13,19%) presentaron SC al momento del PCM. Edad promedio: 58,4 en SC vs. 55,1 años en No SC (p= ns); diabéticos: 29,9% vs. 21% (p=0.04; OR 0.62, IC 95% 0.38 – 0.90); Paro Cardíaco Reanimado: 44,32% vs. 1,72% (p=<0.001; OR 0.02, IC 95% 0.01 – 0.04); enfermedad de múltiples vasos: 27,8% vs. 13,1% (p=<0.001; OR 0.393, IC 95% 0.23 – 0.64); Vaso culpable Tronco de Coronaria Izquierda: 7,21% vs. 0,3% (p=<0.001; OR 0.04, IC 95% 0.008 – 0.19); flujo epicárdico TIMI 3 post ICPp: 82,4% vs. 92,9% (p=<0.001; OR 2.8, IC 95% 1.52 – 5.12) respectivamente. Tiempo PCM-Cuerda (mediana): 130 min en SC vs. 127 min en No SC (p=ns); % p. reperfundidos en tiempos recomendados por las guías ACC/AHA (≤ 90 min en p. no trasladados y en ≤ de 120 min en p. trasladados): 31,95% en SC vs 40,9 en No SC (p=ns). Mortalidad total 45,3% en SC vs 2.3% en No SC (p=<0.001; OR 0.02, IC 95% 0.01-0.05).
Mortalidad de p. con SC no trasladados: 28,5 % (≤ 90 min de PCM-Cuerda) vs 50% (> 90 min de PCM-Cuerda) (p=ns). Mortalidad de p. con SC trasladados: 29,17 % (≤ 120 min de PCM-Cuerda) vs 53,5% (>120 min de PCM-Cuerda) (p=0.004; OR 0.35, IC 95% 0.12 – 0.99). En el análisis multivariado la presencia de diabetes (p=0.02; OR 4.62, IC 95% 1.21–17.8) y el Paro Cardíaco reanimado (p=0.03; OR 3.74, IC 95% 1.08–12.8) fueron predictores de mortalidad en el SC.
Conclusiones: 1) En nuestra Red Regional de Infarto la incidencia de IAMCEST con SC al momento del PCM fue del 13,19% (superior a la reportada en la bibliografía mundial). 2) Los p. con IAMCEST y SC presentaron un perfil de mayor riesgo y tuvieron una mortalidad significativamente mayor comparada con los p. No SC. 3) En nuestra población la presencia de diabetes y el Paro Cardíaco Reanimado fueron predictores de mortalidad intrahospitalaria en el SC.
Reporte estadístico de procedimientos carotídeos período 2016 – 2019 Sanatorio Plaza.
Presentador: Andreoli Duranti, Franco. Email: franco.andreoli@hotmail.com
Autores: Dr Andreoli Duranti, Franco; Dra Pugliese Noelia; Dr Hofer, Andrés; Dra Pérez, Paula; Dra Parrucci, Ayelén; Dr Quintar, Daniel; Dra Varela, Celeste; Dr De San José, Blas; Dra Duarte, Inés; Dr Fleitas, Leonardo Dr Diez, Fabián; Dr Menendez Marcelo; Dr Tomasini, Marcos
Introducción: El aumento de ACV perioperatorio en los pacientes ancianos sometidos a implante de stent carotídeo puede deberse a una mayor carga de enfermedad en el arco aórtico. Una vez superado este período de 30 días, los datos a largo plazo indican que los resultados clínicos entre ambas intervenciones son prácticamente idénticos. En la mayoría de los registros con estenosis de la arteria carótida interna han descrito tasas de muerte/ACV superiores al umbral de riesgo recomendado del 6% por las diferentes guías. Objetivos: 1) Identificar los factores de riesgo que contribuyen a la progresión de enfermedad carotídea. 2) Evaluar complicaciones a corto y largo plazo de endarterectomía y angioplastia carotídea. 3) Realizar seguimiento de dichos pacientes. 4) Llevar registro personalizado.
Material y métodos: Diseño retrospectivo, analítico, observacional, longitudinal. Método descriptivo. Población blanco 64 pacientes mayores de 60 años. Criterios de inclusión obstrucción de arteria carótida interna mayor al 50% por ecodoppler y/o 70% por angiografía; pacientes sintomáticos o asintomáticos. La conducta fue decidida por un heart team compuesto por cardiólogocs clínicos, cirujanos cardiovasculares y hemodinamistas. Se utilizaron para todos los procedimientos los stents Carotid Wall-Stent. La técnica quirúrgica fue endarterectomía asociado a arterioplastia con parche de vena safena.
Resultados: Total de procedimientos 64, 36 endarterectomías, 30 angioplastias. Dos pacientes se realizaron endarterectomía bilateral, un paciente se realizó cirugía de revascularización miocárdica en el mismo tiempo de endarterectomía. Sexo: 71% hombres, 27% mujeres. Edad en angioplastia 40% entre 60 y 70 años, 47% entre 70 y 80 años, 13% mayores de 80 años. Edad en endarterectomía 38% entre 60 y 70 años, 41% entre 70 y 80 años, 21% mayores de 80 años. Arteria implicada: 60% derecha, 40% izquierda. Factores de riesgo hipertensión arterial 87,87%; dislipemia 45,45%; ex tabaquismo 40,90%; diabetes 27,27%; tabaquismo 25,75%. Complicaciones en angioplastia ACV 3,33%; sangrado 0%; reestenosis 0%. Complicaciones en endarterectomía ACV 2,77%; sangrado 2,77%; reestenosis 2,77%.
Conclusiones: 1) Son frecuentes la realización de intervenciones carotídeas en nuestro centro. 2) La hipertensión y la dislipemia fueron los factores de riesgo prevalentes en nuestro registro. 3) No hubo diferencias significativas en la tasa de ACV entre angioplastia y endarterectomía. 4) No se registraron sangrados mayores en los pacientes tratados con angioplastia. 5) Un paciente complicó con sangrado mayor y se constató un paciente con reestenosis de endarterectomía. 6) Las tasas de complicaciones periprocedimiento, a corto y a largo plazo en nuestra institución son inferiores a lo estipulado por los diferentes registros.
ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE LA CORRELACIÓN ENTRE EL NIVEL DE TROPONINA Y LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST.
Autores:
Bellagamba Claudia, Martin Ma. Celeste, Abraham Marcelo, Ghio Teresita, Beristain Gonzalo.
Presentadora: Bellagamba Claudia. Correo electrónico: claudiabellagamba@live.com
Servicio de Cardiología Unidad Coronaria. Hospital Provincial. Carrera de especialización en cardiología.
Palabras Claves
Troponina. Enfermedad de tres vasos. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
RESUMEN
Evaluamos de manera retrospectiva la posible asociación entre los niveles de Troponina T sérica y la extensión de enfermedad coronaria por angiografía en 146 pacientes consecutivos ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se realizó estudio y tratamiento según criterio de médico tratante, incluyendo en el estudio sólo pacientes estratificados por coronariografía durante la internación. Se consideró enfermedad angiográficamente significativa la estenosis >70% en cualquiera de los vasos mayores epicárdicos o sus ramas principales o >50% en tronco coronario izquierdo. El nivel de troponina mayor a 100 ng/l se correlacionó de manera estadísticamente significativa con enfermedad de 3 vasos (p0.018) con una sensibilidad de 64 %, especificidad de 67 %, razón de verosimilitud positiva de 1.94 y razón de verosimilitud negativa de 0.53. Los resultados del presente estudio sugieren una correlación entre los valores de troponina con la extensión de la enfermedad coronaria en el SCA sin elevación del ST a partir de la significancia estadística tanto del análisis global como del subgrupo de IAM.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los países industrializados (1). Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente y se asocia a alta morbimortalidad.
La cardiopatía isquémica puede manifestarse dentro un amplio espectro de presentaciones clínicas: asintomática, angina crónica estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, entre otras.
El dolor torácico suele ser el síntoma cardinal, pudiendo encontrarse también en múltiples patologías de origen no cardiológico, con las cuales el diagnóstico diferencial puede ser una tarea compleja.
La identificación de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) supone un reto diagnóstico, para médicos de guardia, internistas e intensivistas. Entre aquellos sin elevación del segmento ST (SEST) debemos llevar a cabo algoritmos diagnósticos y de estratificación de riesgo que nos permitan la mejor relación costo – beneficio para cada paciente.
Además de los síntomas referidos, se deben tomar en consideración parámetros objetivos tales como cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, elevación de biomarcadores de origen miocárdico y hallazgos imagenológicos.
Los biomarcadores, y en particular la troponina, se han convertido en una herramienta invaluable en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor torácico, identificando sujetos de mayor riesgo, siendo indicación clase IA para su estratificación precoz. Desde su aparición se han propuesto múltiples usos de este biomarcador tanto con fines diagnósticos como pronósticos.
Entre los pacientes cursando un SCASEST múltiples segmentos del árbol arterial coronario pueden exhibir disrupción de placa ateroesclerótica o franca ruptura de ésta, lo que posiblemente se relaciona a un proceso pan-inflamatorio (2).
Recientemente la American College of Cardiology National Cardiovascular Database Registry reportó que aproximadamente un 42% de los pacientes con SCASEST presentaban enfermedad coronaria multivaso (3).
Surge así interés en identificar factores y/o marcadores que puedan predecir el hallazgo angiográfico de enfermedad multivaso y permitir, a través de la sospecha precoz, optimizar métodos diagnósticos y terapéuticos a emplear.
Existen estudios que evidencian la relación entre la elevación de troponina sérica y enfermedad de tres vasos diagnosticada por coronariografía en diversos contextos; varios de ellos demostraron la relación de la elevación de troponina con enfermedad de múltiples vasos en angina crónica estable, entre ellos podemos mencionar el de Omland y cols. publicado en NEJM en 2009 (5), el publicado en 2010 por Laufer en Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology (6), el de Ndrepepa y cols. publicado en 2011 en American Journal of Cardiology (7) y el de Husiuk publicado en 2015 (8).
Por otra parte, en cuanto a la utilidad de este biomarcador en pacientes con síndrome coronario agudo y su predicción de enfermedad de tres vasos hay menos bibliografía publicada destacándose un artículo publicado en 2005 por Zairis y cols. demostrando la utilidad de troponina y marcadores inflamatorios como la PCR, fibrinógeno y amiloide A sérico como predictores de enfermedad de tres vasos y de múltiples lesiones complejas (9) y el estudio de Kosuge publicado en 2010 donde relacionaron la utilidad de la troponina y el desnivel del ST en aVR como predictores de enfermedad multivaso y afección proximal de DA en SCASEST. Este último señala una sensibilidad del 60%, especificidad del 69%, VPP 17% y VPN del 94% con una exactitud predictiva del 68 % (10).
Evaluando dichos estudios surge la hipótesis de la correlación entre los valores de troponina y la extensión de la enfermedad coronaria por angiografía, pudiendo hallar mayor eficacia diagnóstica al emplear mayores valores de corte del biomarcador. Para este estudio se tomaron en cuenta pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del ST en forma retrospectiva durante 3 años en la Unidad Coronaria del Hospital Provincial de Rosario y se intentó demostrar la relación entre los hallazgos mencionados.
OBJETIVOS
Objetivo general: El objetivo de este estudio es evaluar la correlación entre el valor de troponina y la enfermedad coronaria epicárdica angiográficamente significativa de 3 vasos.
Objetivo específico: analizar sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa de la troponina ultrasensible de nuestra institución en pacientes que cursaron internación por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y su relación con enfermedad coronaria epicárdica de tres vasos demostrada por angiografía.
METODOLOGÍA
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo incluyendo pacientes admitidos a Unidad Coronaria del Hospital Provincial de Rosario con diagnóstico de SCASEST en forma consecutiva entre Enero de 2016 y Mayo de 2019.
Pacientes:
Criterios de inclusión:
– Pacientes mayores de 18 años
– Ingreso hospitalario por SCASEST
– Estratificación por coronariografía (CCG)
Criterios de exclusión:
- SCA con elevación persistente del segmento ST
- Bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo
- Ritmo de marcapaso
- Antecedente de cardiopatía isquémica previa conocida, con colocación de stent o cirugía de revascularización miocárdica
- Tromboembolismo pulmonar
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular
- Pacientes que rehusaron realización de CCG o imposibilidad de realización de la misma
- Insuficiencia renal con ClCr <30 ml/min calculado por MRDR de cuatro variables
- Sepsis o infección grave activa con compromiso sistémico
Protocolo:
Los pacientes fueron identificados, de manera retrospectiva, mediante el análisis de la base de datos del servicio de Cardiología del Hospital Provincial de Rosario de los últimos 3 años.
Se seleccionaron los ingresos por SCASEST y se analizaron aquellos que cumplieron los criterios de inclusión y no tuvieron ningún criterio de exclusión.
SCASEST se definió como angor, según criterio clínico del médico tratante, con o sin hallazgo electrocardiográfico asociado (depresión del segmento ST de al menos 0,5 mm, o inversión de ondas T en ausencia de elevación del segmento ST), con o sin elevación de troponina.
La determinación de Troponina T se realizó por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia de troponina ultrasensible de determinación de urgencia con analizadores automáticos de Elecsys (Cobas).
El límite superior de referencia determinado por el laboratorio es de 14 ng/l con IC 95% entre 12,7 y 24,9 ng/l con una sensibilidad de 98% y especificidad del 93% para la evaluación de SCA en urgencia.
Todos los pacientes reclutados se estratificaron mediante angiografía diagnóstica con o sin angioplastia en la internación.
Se consideró enfermedad arterial coronaria significativa la estenosis >70% en cualquiera de los vasos mayores epicárdicos o sus ramas principales o >50% en tronco coronario izquierdo. En base a dichos criterios se define la extensión de la coronariopatía en ausencia de enfermedad coronaria significativa, enfermedad de uno, dos o tres vasos.
Se registraron en una tabla, confeccionada a tal fin, datos obtenidos de la historia clínica y estudios complementarios de cada paciente (antecedentes personales, síntomas actuales, alteraciones electrocardiográficas, analítica sanguínea, hallazgos ecocardiográficos y cineangiográficos).
Los datos recolectados se ingresaron y analizaron con Statistical Package for Social Sciences Version Software (SPSS). Las variables continuas (edad, troponina, colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos) se expresan como media y desvíos estándar y las variables categóricas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, antecedentes familiares, alteraciones ECG y hallazgos angiográficos) se presentan como frecuencias y porcentajes.
Se realizó curva ROC para determinar puntos de corte de sensibilidad y especificidad de la troponina obtenida.
Se usó el test del chi cuadrado para evaluar la relación entre los niveles de troponina y extensión de la enfermedad coronaria. Para variables cuantitativas continuas se utilizó test de T de student. Los resultados se consideran estadísticamente significativos cuando el valor de la p sea < 0,05.
RESULTADOS
Durante el período correspondiente de enero de 2016 a mayo de 2019 ingresaron a la unidad coronaria de nuestra institución 146 pacientes que cumplimentaron los criterios de inclusión al estudio.
72.6 % fueron hombres y 27.4 % mujeres.
La edad media fue de 56.5 años con un DS +/- 8, con una mínima de 37 años y una máxima de 83 años.
En cuanto al análisis de los factores de riesgo coronario, constatamos la presencia de diabetes en el 29.5%, hipertensión arterial 66.4%, dislipemia 30%, obesidad 23%, sedentarismo 37.7%, tabaquismo 43.8% y abandono de dicho hábito en el 22.6%.
Dentro del grupo de pacientes de sexo femenino, el 64.3% se encontraban en periodo postmenopáusico.
Por otro lado, se evidenció un 40.4% de pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
En cuanto al diagnóstico previo de enfermedad coronaria estuvo presente en el 17.8% de los casos, mientras que el de accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad vascular periférica fue del 2.7 y 4.8% respectivamente.
En lo referente a la estratificación de riesgo isquémico, la mayoría de los pacientes se ubicaron en el estrato de bajo riesgo de GRACE (82.2%), mientras que sólo un 1. 4% perteneció al estrato de alto riesgo.
En la estratificación según la escala de TIMI evidenciamos asimismo un 64.4% de pacientes de bajo riesgo, 32.9% en riesgo intermedio y sólo un 2.7% de pacientes de alta riesgo.
En el extremo opuesto del análisis, se estratificó el riesgo de sangrado según el score de CRUSADE, hallando un 81.5% de pacientes de riesgo bajo y muy bajo, un 15.8% de pacientes en riesgo intermedio y sólo un 2.7% de pacientes en riesgo alto-muy alto.
El 96.6% de los pacientes se encontraban en el grupo A de la clasificación de Killip y Kimball, mientras que el 3.4% restante perteneció al grupo B de dicha clasificación.
El electrocardiograma presentó hallazgos sugestivos de isquemia en el 48.6% de los casos.
Por otra parte, el ecocardiograma evidenció deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo (menor al 40 %) en el en el 6.8 % de los pacientes; en cuanto a la motilidad regional, se constató respetada en el 66%, presentando algún trastorno segmentario en el 30% y desconociéndose este dato en el 4% de los casos.
56,8% de los pacientes presentaron elevación enzimática, con diagnóstico consecuente de infarto, mientras que el 43.2% de los pacientes presentaron diagnóstico de angina inestable.
En el 37,7 % de los casos no se detectó enfermedad angiográfica estadísticamente significativa el 19,2 % presentó enfermedad de un vaso, 21.9 % enfermedad de dos vasos y el 21.2 % enfermedad de 3 vasos.
Se pudo determinar que los valores troponina hallados en los pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos difirió respecto a los valores hallados en aquellos pacientes con menor extensión de la enfermedad, con significación estadística (p 0.018).
En el análisis global, la mediana de troponina fue de 51 ng/l, con valores mínimo y máximo de 3 y 9790 respectivamente. En el análisis de subgrupos, tomando en consideración los pacientes con enfermedad de 3 vasos se halló una mediana de 160 ng/l con valores mínimo y máximo de 7 y 9790 ng/l, mientras que en los pacientes con menor extensión la mediana se halló una mediana de 30 ng/l muy inferior al valor antes mencionado, con valor mínimo de 3 ng/l y máximo de 4333 ng/l p0.018.
Por su parte, la mediana en pacientes sin enfermedad coronaria fue de 12 ng/l (diferencia con enfermedad de 3 vasos con p 0.001), en enfermedad de 1 vaso 75.5 ng/l (diferencia no significativa p 0.5) y en enfermedad de 2 vasos 140 ng/l (diferencia no significativa p 0.7).
Posteriormente se realizó la curva ROC, obteniéndose un área bajo la curva de 0.69.
Se seleccionó un valor de corte de 100 pg/ml en base a dicha curva. Para este valor se obtuvo una sensibilidad de 64% y especificidad de 67%, así como una razón de verosimilitud positiva de 1.94 y una razón de verosimilitud negativa de 0.53 con un Odds ratio de 3.83 (1.66 a 8.8).
Analizando el subgrupo de pacientes con IAM se obtuvo una sensibilidad de 90% y especificidad de 40%, así como una razón de verosimilitud positiva de 1.5 y una razón de verosimilitud negativa de 0.25 con un Odds ratio de 6.48 (1.39 a 30.3) con significancia estadística en ambos análisis p < 0.05.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos permiten aceptar la hipótesis que establece la relación entre los valores de troponina en el SCASEST y la extensión de la enfermedad coronaria, constatando niveles significativamente mayores en aquellos pacientes portadores de enfermedad de tres vasos. Asimismo confirmamos que dicho hallazgo es útil de manera global y en el subgrupo de pacientes con IAM.
Estos resultados difieren con el artículo publicado en 2005 por Zairis y cols donde sugieren que los niveles elevados de los biomarcadores inflamatorios se asocian con una activación generalizada del árbol de la arteria coronaria en relación a enfermedad multivaso, mientras que los niveles elevados de troponina se asocian con la gravedad y complejidad de la enfermedad arterial coronaria más que con su extensión, en el contexto de SCASEST. Por su parte en el análisis multivariado realizado por Kosuge, publicado en 2010, el nivel positivo de troponina T fue un fuerte predictor de enfermedad de tres vasos grave o afección proximal de la arteria descendente anterior (en segundo lugar respecto a la elevación del segmento ST en aVR como el predictor con mayor eficacia diagnóstica). Según nuestro estudio la troponina presenta una sensibilidad del 64% y especificidad de 67% con una razón de verosimilitud positiva y negativa de 1.94 y 0.53 respectivamente, muy similares a los arrojados por el estudio arriba mencionado (sensibilidad y especificidad de 60% y 69% y razones de verosimilitud positiva y negativa de 1.93 y 0.57).
Algunas de las limitaciones que enfrentamos al realizar el análisis fueron el carácter retrospectivo del estudio, el pequeño tamaño muestral, la heterogeneidad de los grupos y el hecho de haber sido realizado en un único centro sin laboratorio de hemodinamia disponible.
Consideramos que nuestro estudio puede ser una herramienta a futuro, para considerar el desarrollo de estudios similares de carácter retrospectivo, multicéntricos y con mayor tamaño muestral, que permitan validar o refutar la asociación obtenida en el presente.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el presente estudio sugiere una correlación entre los valores de troponina con la extensión de la enfermedad coronaria en el SCA sin elevación del ST a partir de la significancia estadística tanto del análisis global como del subgrupo de IAM.
Agradecimiento a Daniela Torrisi y Mariana Lagrutta por su contribución con el presente trabajo.
BIBLIOGRAFÍA *
(1) Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498-504.
(2) Asakura M, Ueda Y, Yamaguchi O, Adachi T, Hirayama A, Hori M, et al. Extensive development of vulnerable plaques as a pan-coronary process in patients with myocardial infarction: an angioscopic study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1284-8.
(3) Brener SJ, Milford-Beland S, Roe MT, Bhatt DL, Weintraub WS, Brindis RG. American College of Cardiology National Cardiovascular Database Registry. Culprit-only or multivessel revascularization in patients with acute coronary syndromes: an American College of Cardiology National Cardiovascular Database Registry report. Am Heart J 2008; 155: 140-6.
(4) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines or the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007; 14: 50; e1-e157.
(5) Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S, Domanski MJ, Gersh BJ, Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009;361:2538–2547
(6) Laufer EM, Mingels AM, Winkens MH, Joosen IA, Schellings MW, Leiner T, Wildberger JE, Narula J, Van Dieijen-Visser MP, Hofstra L. The extent of coronary atherosclerosis is associated with increasing circulating levels of high sensitive cardiac troponin T. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1269–1275.
(7) Ndrepepa, G., Braun, S., Schulz, S., Mehilli, J., Schömig, A., & Kastrati, A. (2011). High-Sensitivity Troponin T Level and Angiographic Severity of Coronary Artery Disease. The American Journal of Cardiology, 108(5), 639–643. 2011
(8) Huziuk, I. M., & Lelonek, M. Severe multivessel coronary artery disease and high-sensitive troponin T. Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2, 139–144. 2015
(9) Zairis M, Lyras A, Bibis G, Patsourakos N, Makrygiannis S, Kardoulas A, Glyptis M, Prekates A, Cokkinos D, Foussas S Association of inflammatory biomarkers and cardiac troponin I with multifocal activation of coronary artery tree in the setting of non-ST-elevation acute myocardial infarction Atherosclerosis 182 (2005) 161–167
(10) Kosuge, M., Ebina, T., Hibi, K., Morita, S., Endo, M., Maejima, N., … Kimura, K. (2011). An Early and Simple Predictor of Severe Left Main and/or Three-Vessel Disease in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. The American Journal of Cardiology, 107(4), 495–500.
REGISTRO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA. SANATORIO PLAZA PERIODO 3/18- 3/19.
Autores: Parrucci, Ayelen; De San José, Blas; Fleitas, Leonardo; Duarte, Ines; Quintar, Daniel; Varela, Celeste; Hofer, Andres; Pérez, Paula; Andreoli, Franco; Pugliese, Noelia; Diez, Fabián.
Presentadora: Parrrucci, Ayelen Sofia. E-mail: ayelenparrucci@hotmail.com
Introducción: La endocarditis infecciosa (EI) es en nuestro medio una problemática infrecuente, requiere de múltiples especialidades para su manejo. La ausencia de ensayos aleatorizados y los escasos metaanálisis realizados sobre esta entidad hacen que las decisiones por seguir, recomendadas en la Guías y Consensos, estén basadas en estudios menores, registros y opinión de expertos. En nuestro país se encuentra una incidencia trimodal con un pico a los 25 años (con predominio de drogadicción IV), otro a los 45 años (EI típica por estreptococos del grupo Viridans) y otro en mayores de 65 años (EI del anciano, valvulopatías degenerativas, nosocomial). Con una mortalidad del 23.5% según el registro de EI en la República Argentina (EIRA III – 2017).
Objetivo: Registrar los casos de EI en nuestro nosocomio para tener pautas de alarma tempranas de conducta y reducir a tiempo las posibles complicaciones.
Materiales y métodos: Observacional, prospectivo. Según criterios de Duke modificados. Criterios de inclusión: edad, sexo, presencia de fiebre, puerta de entrada, válvula afectada, hemocultivos, gérmenes involucrados, antibioticoterapia y complicaciones.
Resultados: 7 casos registrados, seis hombres. Con amplio rango de edad, dos casos en menores de 40 años, dos casos entre los 40 y 64 años y tres en mayores de 65 años. Puerta de entrada probable: piel y mucosas (57%); dos se desconoce origen y un caso luego de intervención percutánea de reemplazo valvular aórtico. Dos hemocultivos con resultado positivo para E. coagulasa negativo y S. aurus en cada uno. El total de los pacientes refirió toma de antibióticos previo a la derivación al nosocomio desde el inicio de los síntomas. La fiebre fue el síntoma inicial en su totalidad. Se registraron dos pacientes con insuficiencia cardiaca. Uno de ellos evolucionó a embolia séptica, fiebre y muerte. La terapia antibiótica utilizada fue de monoterapia o terapia combinada con vancomicina, cafalotina, rifampicina, ceftriaxona y amoxicilina/clavulánico. El rango de tratamiento fue entre 25 a 42 días.
Conclusiones: Los casos de EI registrados tuvieron un amplio margen de edad. Coincidiendo con el registro EIRA, en la mayoría se desconocía enfermedad cardiaca asociada. El ecocardiograma doppler fue el gold estándar para el diagnóstico. El retraso en la sospecha clínica llevo a la errónea utilización de antibióticos y a la no identificación de gérmenes. El antibiótico más utilizado con éxito terapéutico fue la vancomicina, no se registraron cambios en las demás terapias antimicrobianas. La incidencia de muerte se encuentra por debajo del porcentaje anual descrito en el registro del año 2017. Se necesita de un plan en conjunto de acción multidisciplinar en relación a sospecha clínica temprana, utilización de recursos para diagnóstico y posterior tratamiento óptimo desde el primer contacto médico.
Presunción de inocencia: Revascularización del vaso culpable vs completa con angioplastia coronaria en SCASST y enfermedad de múltiples vasos.
Leonardo Pilon, Daniela Chilabert, Fernando Bagnera, Leandro Lasave, Gerardo Zapata.
Instituto Cardiovascular de Rosario.
Nombre y apellido: Pilon Leonardo.
Mail: pilonleonardo@gmail.com.
Introducción: La angioplastia coronaria percutánea con stent (ATC) es la forma de revascularización más frecuente en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASST). Una proporción importante es portadora de enfermedad coronaria significativa de más de un vaso. En estos no está del todo claro si la revascularización completa es superior a la del vaso culpable.
Objetivo: Evaluar el pronóstico de pacientes con SCASST con enfermedad de múltiples vasos según sean revascularizados con ATC al vaso culpable (VC) o a múltiples vasos (MV).
Material y método: Se seleccionó aquellos pacientes en los que se indicó cinecoronariografía que mostrara enfermedad significativa en más de una arteria coronaria epicárdica con realización de posterior ATC. Se los dividió en dos grupos según la revascularización haya sido al VC o a MV. Se comparó la característica basal y se evaluó al año los eventos muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), nueva revascularización y un punto final combinado de todos los puntos finales anteriormente enumerados.
Resultados: Del total de pacientes ingresados con diagnóstico de SCASST desde 1995 hasta 2017 se seleccionaron 845. Al 65% (n=551) se les realizó ATC al VC mientras que el 35% (n=294) fueron revascularizados a MV. La media de la edad fue de 62 años (±11). No existió diferencias significativas en cuanto a factores de riesgo cardiovascular; en el grupo VC se observó mayor prevalencia de pacientes con antecedente de IAM previo (VC: 30% vs MV: 22%; p=0,002). No se observaron diferencias en cuanto a muerte (VC: 1,5% vs MV: 1,5%; p=ns) o IAM (VC: 1,8% vs MV: 0,3%; p=ns), mientras que se evidenció una menor tasa de revascularización (VC: 13% vs MV: 6,4%; p=0,002) y de un combinado de todos los puntos finales evaluados (VC: 15% vs MV: 8,5%; p=0,002) a favor de la estrategia de tratamiento de MV. En el análisis multivariado se despejó la variable tipo de revascularización como predictor independiente de eventos combinados.
Conclusión: En nuestra población, la ATC a MV en pacientes con SCASST se asoció con menor incidencia de eventos cardiovasculares combinados al año en comparación a la ATC al VC a expensas de una menor revascularización.
SHOCK CARDIOGÉNICO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MORTALIDAD SEGÚN SU FORMA DE PRESENTACIÓN.
Tais Bojanich, Fernando Bagnera, Juan Pablo Escalante, Ariel Dogliotti, Gerardo Zapata.
Instituto Cardiovascular de Rosario.
Presentadora: Dra. Tais Bojanich
Mail: taisbojanich@gmail.com
Introducción: El shock cardiogénico (SC) es un estado de bajo gasto cardíaco secundario a una disfunción miocárdica grave cuyos desenlaces son la hipoxia y la hipoperfusión tisular, situación que conlleva una elevada mortalidad. El infarto agudo de miocardio (IAM) suele ser su origen más frecuente, aunque la descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica (IC) está cobrando un lugar de particular relevancia y precede, en muchos casos, a su desenlace.
Objetivo: Caracterizar las cohortes de SC según hayan sido complicaciones del IAM o descompensación de IC, los abordajes terapéuticos y la mortalidad intrahospitalaria.
Material y métodos: Se analizó en forma prospectiva y consecutiva una base de datos que incluyó a todos los pacientes con IAM e IC desde enero de 2011 a enero de 2019 que presentaron: presión arterial sistólica menor a 90 mmHg por más de 30 minutos o necesidad de inotrópicos y signos de congestión pulmonar e hipoperfusión tisular. Se compararon las cohortes según el SC sucediera durante la internación a un IAM (G1) o no (G2).
Resultados: De los 80 pacientes con diagnóstico de SC, 55 (68,8%) sucedió a un IAM y 25 se relacionaron a otras causas: 22,5% a progresión de IC, 5% a valvulopatías, 2,5% a arritmias y 1,2% a causas no identificadas (1,2%). No se hallaron diferencias en la edad (70 años, rango: 57-80) o el sexo (70% hombres). Hubo mayor prevalencia de diabéticos en el G2 (40% vs 18%; p: 0,04), mayores diámetros ventriculares izquierdos (60mm 50-67 vs 52mm 48-55; p=0,007), e idéntica fracción de eyección en ambos (40%). La presentación fue más precoz en el G1 (0hs 0-24 vs 48hs 24-84; p=0,0001), en el que se utilizó en mayor medida balón de contrapulsación (29% vs 4%; p=0,01) y asistencia mecánica respiratoria (67% vs 44%; p=0,05). No hubo diferencias en la necesidad de cirugía cardíaca (7,5%). La estadía en unidad coronaria del G2 fue 11días (5-21) vs 6 (2-12) del G1 (p=0,008), sin diferencias en la mortalidad (G1: 63%, G2: 60%; p=0,8).
Conclusión: En nuestra cohorte de pacientes con SC predominó la forma de presentación asociada a IAM en la que se utilizaron más recursos terapéuticos, aunque el G2 requirió mayor tiempo de internación, sin diferencias en la mortalidad hospitalaria.